Диссертация (1140217), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Сафроновой (2011),которая через 3 месяца наблюдала уменьшение объема оперированного яичника в1,3 – 1,5 раза по сравнению с его объемом через 1 месяц после операции. Послецистэктомии объем яичника составил 6,1±0,5 см3 , а после резекции яичника 5,3±0,5 см3 . В отличие от полученных нами данных, автор отмечает уменьшениечисла антральных фолликулов в эти сроки после операции до 5,8±0,5 – 4,9±1,2.110Основываясь на результатах собственного исследования, мы разделяем мнениедругих исследователей о том, что в течение первых месяцев в оперированномяичнике постепенно исчезают последствия хирургической травмы, и, поэтому,исследования для оценки овариального резерва целесообразно проводить нераньше, чем через 3 месяца после операции (Мусаев Р.Д., 2012; Сафронова Д.А.,2011).Сравнительный анализ результатов ультразвукового обследования больных вразные сроки после хирургического вмешательства показал, что уменьшениеобъема оперированного яичника происходит до 3-его месяца после операции, что,по-видимому, обусловлено исчезновением отека и воспалительной инфильтрацииовариальной ткани, вызванных хирургической травмой.
В дальнейшем размерыяичника не меняются. Так, через 6 месяцев после операции средний объемоперированного яичника составил - 5,78±0,54 см3 и достоверно не отличался оттакового через 3 месяца - 5,67±0,57 см3 и через 1 год - 7,47±1,1 см3 (р=0,14).Учитываяоднородностьгрупп,включенныхвисследование,можнопредположить, что размеры оперированного яичника в проспективной группечерез 1 год после операции не будут достоверно отличаться от результатов,полученных в ретроспективной группе.Применение различных видов гормональной терапии не оказало достоверноговлияния на полученные результаты.По мнению ряда авторов, в нормальных яичниках визуализируется 5-15фолликулов (Александрова Н.В.
и Марченко Л.А., 2007; Мишиева Н.Г., 2008).Оценка состояния фолликулярного аппарата через 6 месяцев (проспективнаягруппа)и12месяцеввмешательства показала,(ретроспективнаячтоу всехгруппа)послеобследованныххирургическогочислофолликуловсоответствовало нормальному фолликулярному запасу (7,54±0,39 и 7,73±0,74соответственно).В исследовании А.С. Гаспарова и соавт. (2009) нормальный фолликулярныйзапас имели 58,8% больных в сроки от 3 до 6 месяцев после АЯ, скудный - 5,9%больных. Согласно данным, полученным Е.И.
Овлашенко (2015), после111хирургического лечения с использованием биполярной коагуляции количествоантральных фолликулов уменьшалось вплоть до 6 месяца после операции исоответствовало низкому овариальному резерву.Сведения литературы в отношении сроков восстановления овуляции послехирургического лечения АЯ немногочисленны и достаточно разноречивы.По результатам Н.В.
Содномовой (2008), через 3-6 месяцев после операции поповоду анемической формы АЯ овуляция отсутствовала более чем у 50%больных, через 12 месяцев – у 18,8%, а через 18 месяцев – у 10% больных.В исследовании О.Ю. Панковой (1999) в первом цикле после хирургическоголечения АЯ у 64% больных отсутствовала овуляция и у 50% больных через 3-6месяцев.Ю.В. Бокгаловой (2012) обнаружено, что в течение первых трех месяцев послеоперативных вмешательств на яичниках у 52,3% больных отсутствовалиультразвуковые признаки овуляторного менструального цикла, через 6 месяцев –у 33%, а через 1 год – у 19% больных.Согласно полученным нами данным, эхографические признаки овуляции через1 месяц после хирургического лечения АЯ выявлены у 63,83% женщин, через 3месяца - у 80% больных (у 10% женщин овуляция отсутствовала на фоне приемаКОК), и через 6 месяцев – у 96,55% больных.В ретроспективной группе через 12 месяцев после операции ультразвуковыепризнаки овуляторного менструального цикла диагностированы в 77,8%наблюдений, что достоверно не отличалось от данных, полученных впроспективной группе через 6 месяцев после хирургического вмешательства.Таким образом, полученные нами результаты динамического ультразвуковогонаблюдения за пациентками в различные сроки после операции свидетельствуюто том, что у большинства больных достаточно быстро исчезают последствияоперационной травмы в виде воспалительной «инфильтрации» и через месяцпосле хирургического вмешательства у 63,83% женщин восстанавливаетсяовуляция.
Тем не менее, исследования для оценки овариального резервацелесообразно проводить, начиная с 3-го месяца после операции. В целом,112полученныенамирезультаты,согласуютсясданнымиисследований,посвященных изучению последствий органосохраняющих операций на органахмалого таза и, прежде всего, на яичниках (Бокгалова Ю.В., 2012; Сафронова Д.А.,2011).В настоящее время известно, что в яичниковой ткани женщин в течениекаждого менструального цикла происходит физиологический ангиогенез, посвоей интенсивности сравнимый с опухолевым (Бурлев В.А. и Павлович С.В.,1999; Fraser H.M., 2006; Taylor P.D. et al., 2007).
Данный процесс играет важнуюроль в фолликулогенезе (начиная с этапа рекрутинга фолликулов), а также вразвитии и функции желтого тела (Bruno J.B. et al., 2009; Douglas N.C., et al., 2005;Fraser H.M. et Duncan W.C., 2009; Fraser H.M. et al., 2012; Kaczmarek M.M. et al.,2005; Reynolds L.P. et al., 1992; Robinson R.S. et al, 2009; Trau H.A. et al., 2015).Согласно имеющимся данным, сосудистая сеть, окутывающая фолликул,начинает развиваться со стадии вторичных фолликулов (Fraser H.M., 2006).Данный процесс контролируется СЭФР, синтез которого происходит как вклетках эндотелия, теки фолликула, так и в клетках гранулезы, которая доовуляции остается бессосудистой (Fraser H.M., 2006; Robinson R.S. et al., 2009;Zimmermann R.C.
et al., 2002, 2003). Свои основные эффекты в яичнике СЭФРосуществляет через два рецептора СЭФРР1 и СЭФРР2 (Bruno J.B. et al., 2009;Kaczmarek M.M. et al., 2005; Sugino N. et al., 2000). Экспрессия данного факторароста в овариальной ткани находится под контролем ЛГ (Kaczmarek M.M. et al.,2005; Martinelli Christensen A.S., 2002).Роль СЭФР в процессе формирования желтого тела и его гормон синтетической функции доказана. После овуляции под действием СЭФР вспавшуюся полость фолликула происходит экстравазация фибрина, миграциялейкоцитов, клеток эндотелия, предшественников периваскулярных клеток(экспрессирующих антиген СD 34) и других (Davis J.S. et al., 2003; KaczmarekM.M. et al., 2005).
В дальнейшем под контролем СЭФР начинается интенсивныйангиогенез,благодарякоторому,полостьфолликулаоблитерируетсяиформируется сосудистая сеть, в которой на одну гранулезо – лютеиновую клетку113приходится 1-2 капилляра (Reynolds L.P. et al., 1992). Таким образом, длянормального желтого тела характерно развитие крайне плотной сосудистой сети,состоящей из мелких капилляров.ПаракринныйэффектСЭФРреализуетсяпутемстимуляциисинтезапрогестерона желтым телом и, возможно, эстрадиола (Dickson S.E.
et al., 2001;Douglas N.C. et al., 2005; van den Driesche S. et al., 2008; Fraser H.M. et al., 2000;Fraser H.M., 2006; Fraser H.M. et Duncan W.C., 2009; Tomac J. et al., 2011).В экспериментальных исследованиях на крысах были получены данные о ролиповышенной экспрессии СЭФР в формировании кист яичников и возникновениив них кровоизлияния (Douglas N.C. et al., 2005).Проведение иммуногистохимического исследования фрагментов удаленныхкист/желтых тел показало, что у больных с анемической формой АЯ средниебаллы экспрессии СЭФР и его рецепторов значительно повышены в эндотелиисосудов желтых тел и гранулезо – лютеиновых клетках в сравнении снормальными желтыми телами: содержание СЭФР в эндотелии было вышепрактически в 3 раза, в гранулезо – лютеиновых клетках в 2 раза.
УровеньСЭФРР1 в различных видах клеток был повышен в 2 раза, а экспрессия СЭФРР2 –в 1,5 раза.При оценке соотношения рецепторов сосудисто-эндотелиального факторароста в эндотелии сосудов желтого тела, нами выявлено преобладание СЭФРР2как у больных с АЯ, так и в контрольной группе. Однако, значения соотношенияСЭФРР1/СЭФРР2 были в 2 раза выше в проспективной группе: 0,51±0,05 баллапротив 0,21±0,1 балла – в нормальных желтых телах. Полученные данныесвидетельствуют о более выраженном увеличении уровня рецептора СЭФРР1 вжелтых телах больных с АЯ.Данные о снижении экспрессии СЭФРР2 в лютеинизированных клетках иэндотелии «ановуляторных» фолликулов с кровоизлиянием в полость посравнению с нормальными фолликулами и желтыми телами у кобыл приводят C.Еllenberger et al. (2009). При этом различий в экспрессии СЭФР выявлено не было,114что авторы связывают со слабым развитием сосудистой сети, и как следствиегипоксией клеток ановуляторных фолликулов.Несмотря на то, что СЭФРР1 был открыт первым, его функция до конца неясна.
Были получены данные о способности первого рецептора блокироватьдействие СЭФР. Так, растворимая форма СЭФРР1 (результат альтернативногосплайсинга мРНК), связываясь с СЭФР, снижает его активность (Bruegmann E. etal., 2009).Согласнодругимрезультатам,СЭФРР1стимулируетмиграциюэндотелиальных клеток и их взаимодействие с матриксом, отвечая заформирование полноценных сосудов.
Кроме того, в некоторых случаях СЭФРР1может усиливать митогенную активность, в том числе за счет активации СЭФРР2.Функция СЭФРР2 достаточно хорошо изучена. Посредством данногорецептора СЭФР осуществляет основные свои эффекты в овариальной ткани:пролиферацию клеток эндотелия, теки и гранулезы, увеличение сосудистойпроницаемости, подавление апоптоза и паракринный эффекты (Ferrara N., 2004;Kaczmarek M.M. et al., 2005).Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что вовариальной ткани больных с АЯ имеется тенденция к формированию «зрелых»сосудов на фоне относительного снижения пролиферативной активностиэндотелиальных клеток. Это подтверждается данными иммуногистохимическогоисследования с применением антител к СD 34, которые позволили оценитьсосудистую сеть желтых тел.Так, в желтых телах больных с АЯ отмечено достоверное увеличение размеровсосудов и их средней площади в поле зрения по сравнению с группой контроля.При этом размеры сосудов и их площадь не зависели от размера овариальногообразования.
У больных с функциональными кистами яичников в анамнезе,выявленные изменения сосудистой сети желтых тел были более выраженными.Сходные изменения сосудистой сети желтого тела наблюдали в экспериментепосле краткосрочной блокады активности СЭФР у животных в раннюю исреднюю лютеиновую фазу. При этом общее количество эндотелиальных клеток115(капилляров) в желтом теле было снижено, но сосуды намного крупнее, чем ваналогичную фазу цикла (Fraser H.M. et al., 2000).Заслуживают внимания результаты, полученные A.P.
Hall et al. (2016), которыевводили крысам ингибитор рецептора тромбоцитарного фактора роста β, и этоприводило к недостатку перицитов в формирующихся сосудах, их хрупкости и,как следствие, возникновению кровоизлияния и деструкции капсулы. Сосудистаясетьжелтыхтелимелаархитектонику,подобнуювыявленойнами.Дополнительное введение блокатора рецепторов СЭФР вызывало регресссосудистой сети и снижение вероятности кровоизлияния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
