Диссертация (1140217), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У одной из больных проспективной группы рецидив заболеванияразвился в первом цикле после операции, а у второй - через 8 месяцев (отгормональной терапии последняя больная категорически отказалась).Применение различных видов гормональной терапии на частоту развитиярецидивовзаболеваниявпроспективнойдостоверного влияния не оказало.иретроспективнойгруппах98Наиболее достоверным критерием сохранения репродуктивной функции послеэндохирургического лечения анемической формы АЯ является наступлениематочной беременности и рождение доношенного ребенка.После окончания реабилитационной терапии беременность наступила у 18,0%(ДИ: 10,0% - 29,1%) больных проспективной группы и у 25,0% (ДИ: 14,6% 38,5%) опрошенных женщин из ретроспективной группы (различия междугруппами не достоверны - р=0,291).
К настоящему моменту у 6,0% (ДИ: 2,2% 13,7%) больных из общего числа больных проспективной группы и у 17,5% (ДИ:9,1% - 29,8%) - ретроспективной группы (р=0,083) беременность закончиласьфизиологическими родами.В проспективной группе у 8 (88,9%; ДИ: 66,4% - 97,2%) женщин беременностьнаступила после терапии прогестагенами во вторую фазу цикла или сочетанияпрогестагенов с глюкокортикоидными препаратами, а у 1 (11,1% ДИ: 2,8% 33,6%) - после приема КОК. Большинство больных, которым назначались КОК, внастоящее время не планируют реализацию репродуктивной функции. Следуетотметить, что 74,51% (ДИ: 62,5% - 84,1%) женщин проспективной группы поличным причинам применяют различные методы контрацепции. Таким образом,при пересчете на количество больных, планировавших беременность, частотанаступления последней, составила 64,28% (ДИ: 41,9% - 82,3%).В ретроспективной группе беременность наступила у 20,0% (ДИ: 10,8% 32,8%) от общего числа больных после проведения реабилитационной терапии сприменением КОК, а у 5,0% (ДИ: 1,6% - 13,2%) – на фоне отсутствиягормональной терапии.В ретроспективной группе в 7,5% (ДИ: 2,8% - 16,9%) наблюдений произведеноискусственное прерывание беременности по желанию женщин.
Неразвивающаясябеременность диагностирована у 2,5% (ДИ: 0,6% - 8,8%) больных. Впроспективной группе искусственные аборты не производились.В проспективной группе диагноз «бесплодие» в настоящее время установлентолько одной больной (2,0% ДИ: 0,5% - 7,1%), у которой ранее удалены обематочные трубы в связи с эктопическими беременностями.99Вретроспективнойгруппетрубно-перитонеальноебесплодиедиагностировано у 3 из 40 (7,5% ДИ: 2,8% - 16,9%) больных послеэндохирургического лечения АЯ и у одной женщины (2,5% ДИ: 0,6% - 8,8%)диагноз «бесплодие неясного генеза» был установлен до операции.Таким образом, анализ результатов исследования показал, что у 38,46% (ДИ:29,5% - 48,1%) больных, включенных в исследование, в течение 6 - 12 месяцевпосле эндохирургического лечения анемической формы АЯ возник рецидивзаболевания в виде формирования кист желтого тела с кровоизлиянием (болеваяформа). Только у 4,44% (ДИ: 1,8% - 9,4%) больных потребовалось выполнениеповторного экстренного хирургического вмешательства, в связи с рецидивоманемической формы АЯ.
При этом частота рецидивов достоверно не различаласьу больных, получавших различные виды гормональной терапии.Беременность наступила у 21,11% (ДИ: 14,1% - 29,8%) больных, перенесшиххирургическое вмешательство по поводу анемической формы АЯ (различиямежду проспективной и ретроспективной группами не достоверны). Средиженщин из проспективной группы, планировавших беременность, последняянаступила у 64,28%.100ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВУчитываяцельизадачинастоящегоисследования,представляетсянеобходимым обсудить следующие основные результаты диссертационнойработы: Этиологические факторы и клиническая картина АЯ. Клиническое и прогностическое значение изучения гормонального фонау больных с АЯ в остром периоде и в отдаленные сроки послехирургического вмешательства. Клиническое значение динамического ультразвукового исследования убольных с АЯ в различные сроки после хирургического вмешательства. Патогенетическое и прогностическое значение иммуногистохимическойоценки экспрессии СЭФР, СЭФРР1, СЭФРР2 и СD 34 в овариальнойткани при АЯ. Изучение концентрации СЭФР в сыворотке крови у больных с АЯ,прогностическое значение. Вопросы реабилитации больных после хирургического лечения АЯ,оценка эффективности, потенциально неблагоприятные прогностическиефакторы.Согласно современным представлениям, под термином «апоплексия яичника»понимают внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающеесянарушением его целостности и в ряде наблюдений кровотечением в брюшнуюполость при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела,кисты желтого тела или фолликулярной кисты (Айламазян Э.К.
и Рябцева И.Т.,2003; Гаспаров А.С. и соавт, 2009; Кох Л.И. и соавт, 2008; Литвинцева Н.Г., 2004;Бреусенко В.Г. и соавт., 1998; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; СодномоваН.В., 2008).Данные литературы и собственный опыт, убеждают, что АЯ преимущественноразвивается во второй фазе цикла и причиной как болевой, так и анемической101формы в большинстве наблюдений является кровоизлияние в кисту желтого телаили, реже - кровоизлияние в желтое тело (Айламазян Э.К.
и Рябцева И.Т., 2003).В нашем исследовании у подавляющего большинства больных (80,13%)заболевание развивалось в среднем на 22,41±0,67 день менструального цикла, аморфологическим субстратом АЯ в 88,15% наблюдений послужила киста желтоготела с кровоизлиянием. Исходя из этого, мы разделяем точку зрения большинстваисследователей о том, что взгляд на АЯ, как на «болезнь овуляции», устарел.Следует отметить, что в зарубежной литературе уже длительное время термин АЯне встречается, а используется термин «разрыв кисты желтого тела» (АйламазянЭ.К. и Рябцева И.Т., 2003).В настоящее время нет полной ясности в вопросах этиологии и патогенеза АЯ.Существует множество теорий возникновения данного заболевания.
Основнымиэтиологическими факторами АЯ считаются воспалительные заболевания органовмалого таза, изменения гормонального статуса, показана роль генетическихфакторов и изменений системы гемостаза, иммунных нарушений (Айламазян Э.К.и Рябцева И.Т., 2003; Гаспаров А.С. и соавт., 2009; Кулаков В.И. и соавт., 2009;Панкова О.Ю., 1999; Сирота О.М., 2008; Серов В.Н., 2011; Савельева Г.М. иБреусенко В.Г., 2012; Содномова Н.В., 2008; Чертовских М.М., 2012).Принято считать, что результатом воспалительных процессов являютсясклеротические изменения в овариальной ткани и сосудах, приводящие к застоюкрови и варикозному расширению вен.
Тем не менее, роль воспалительныхзаболеваний остается спорной.Согласносведениям литературы, частота воспалительныхзаболеванийпридатков матки у больных с АЯ составляет 36,1%- 44,9% (Гаспаров А.С. исоавт., 2009; Панькова М.В., 2007; Содномова Н.В., 2008; Чертовских М.М.,2012).Анализклинико-анамнестическихданныхпоказал,чтовпрошломвоспалительные заболевания органов малого таза перенесли 20,53% больных. У20,43% больных через 1 месяц после операции диагностированы специфическиеинфекции, а 37,5% женщин - указывали на ИППП в анамнезе.102Лапароскопические признаки хронического сальпингита выявлены намипрактически у каждой третьей больной (28,47%), что совпадает с результатамидругих авторов (Гаспаров А.С.
и соавт., 2009), а спаечный процесс в полостималого таза – у 16,45%.По мнению М.В. Паньковой (2007), деструкция овариальной ткани при АЯявляется следствием обострения хронического воспалительного процесса, чащевсего обусловленного ИППП. Автор строит свои выводы на результатахморфологического исследования, при котором выявлялся отек овариальной ткани,деформация сосудов, плазмо- и лимфоррагия, наличие кальцификатов, а такжефиброзстромысявлениямитромбозаиэндоваскулита,расцениваявышеописанные признаки, как результат специфического воспалительногопроцесса. В то же время, только у 23,9% больных с АЯ методом ПЦР былиобнаружены ИППП, что согласуется с полученными нами результатами.В настоящее время известно, что сосудистая сеть фолликула и желтого телаформируется de novo в каждом менструальном цикле (Douglas N.C.
et al., 2005;Fraser H.M., 2006; Kaczmarek M.M. et al., 2005). В этой связи представляетсямаловероятной возможность развития склеротических изменений в стенкесосудов фолликула и/или желтого тела в результате воспаления.Результаты собственного исследования показали, что уровень СЭФР и егорецепторов в овариальной ткани у больных с АЯ повышен по сравнению снормальными желтыми телами.
Известно, что СЭФР и интерлейкин-8,экспессируемыеклеткамигранулезы,являютсяхемоаттрактантамидлялейкоцитов и под их влиянием в норме происходит миграция лейкоцитов встрому яичника вокруг периовуляторного фолликула, а после овуляции – вформирующеесяжелтоетело,чтоявляетсянеобходимымкомпонентомангиогенеза (Polec A. et al., 2011). Кроме того, СЭФР приводит к формированиюотека и плазморрагии за счет фенестрации капилляров желтого тела (Ferrara N.,2004; Kaczmarek M.M. at al., 2005).В то же время, у больных с функциональными кистами яичников в анамнезе(включая и кисты желтого тела с кровоизлиянием) достоверно чаще наблюдались103признаки хронического сальпингита, выявленные во время эндохирургическоголечения АЯ (р=0,021).Проведениекорреляционногоанализапоказалодостоверныесильныеобратные зависимости между ИППП в анамнезе и снижением соотношенияЛГ/ФСГ (0,72±0,06 МЕ/л) и эстрадиола в остром периоде заболевания.
ЛечениеИППП после операции коррелировало с более низким уровнем ФСГ во вторуюфазу циклапослекурсареабилитационнойтерапиичто, по-видимому,свидетельствует о нормализации функции яичников.Таким образом, хотя роль воспалительных заболеваний, в том числе ивызванных ИППП, в генезе АЯ остается спорной, ее нельзя отрицать. Полученныенамиданныепозволяютпредположить,чтоспецифическиеинфекции,перенесенные в прошлом или имеющиеся на момент заболевания, могут,опосредовано через отрицательное влияние на гормональный фон, играть роль впатогенезе АЯ.В настоящее отсутствует единое мнение в отношении роли и характерагормональных нарушений в патогенезе АЯ.Изучение особенностей менструальной функции больных с АЯ позволилообнаружить дисменорею практически у каждой второй женщины (48,67%; ДИ:41,1% - 56,3%), нерегулярный менструальный цикл у 18,0% (ДИ: 12,8% - 24,4%), атакже тенденцию к удлинению менструального цикла до 33,05±1,36 дней вгруппах обследованных больных.Среди нарушений менструального цикла, согласно данным А.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
