Диссертация (1140217), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У 14,29% (ДИ:3,7% - 41,0%) больных значения соотношения ЛГ/ФСГ превышали норму, у42,86% (ДИ: 18,4% - 71,0%) - были снижены. У 42,86% (ДИ: 18,4% - 71,0%)женщин уровень эстрадиола был снижен, а у 14,29% (ДИ: 3,7% - 41,0%) -92повышен. Концентрация прогестерона после курса реабилитационной терапииснижена у 28,57% (ДИ: 9,9% - 57,9%) больных.При проведении корреляционного анализа полученных данных выявленыследующие сильные положительные зависимости:1.
между концентрацией ЛГ во второй фазе цикла после окончанияреабилитационной терапии и уровнем эстрадиола в остром периодезаболевания (r=0,89, р=0,019);2. концентрация прогестерона коррелировала с содержанием ЛГ (r=0,79,р=0,036) и показателями соотношения ЛГ/ФСГ (r=0,82, р=0,023) в первуюфазу цикла через 6 месяцев после операции;3. чем меньше снизился объем оперированного яичника между 3-м и 6-ммесяцами после хирургического вмешательства, тем выше были уровниэстрадиола (r=0,76, р=0,049) и прогестерона (r=0,93, р=0,003) во второй фазецикла после окончания реабилитационной терапии.Корреляционный анализ также позволил обнаружить ряд сильных обратныхсвязей:1.
у больных с выявленными ИППП после операции концентрация ФСГ вовторой фазе цикла через 6 месяцев после операции была достоверно ниже,чем у остальных больных: 2,39±0,15 МЕ/л, против 5,3±0,87 МЕ/л (r=-0,79,р=0,034).2. чем выше был уровень ФСГ во второй фазе цикла после окончанияреабилитационной терапии, тем больше снизился объем неоперированногояичника (r=-0,79, р=0,036) после окончания реабилитационной терапии посравнению с данными, полученными через 3 месяца после хирургическоговмешательства.3. сильная обратная связь между уровнями эстрадиола (r=-0,89, р=0,019) исоотношения ЛГ/ФСГ(r=-0,89, р=0,019) во второй фазе цикла через 6месяцев после операции и концентрацией ФСГ в остром периоде АЯ.934. более высокий уровень ФСГ во вторую фазу цикла после окончанияреабилитационной терапии, соответствовал более низкому содержаниюпрогестерона (r=-0,82, р=0,023).Таким образом, почти у каждой третьей больной (28,57%) из проспективнойгруппы через 6 месяцев после операции отмечено снижение уровня ЛГ ипрогестерона во вторую фазу цикла, а почти у половины (42,86%) - сниженыпоказатели соотношения ЛГ/ФСГ и концентрация эстрадиола.
У 14,3% больныхповышено содержание ЛГ, эстрадиола и соотношение ЛГ/ФСГ. Результатыгормонального обследования свидетельствуют о том, что через 6-12 месяцевпосле хирургического вмешательства количество больных с измененнымипоказателями гормонального статуса увеличилась.3.4.5. Результаты комплексного лечения больных проспективной группы,включающего раннюю профилактику спаечного процесса.Учитывая высокий риск развития спаечного процесса после АЯ, приводящего кнарушению репродуктивной функции (Гаспаров А.С. и соавт., 2009; КосаченкоА.Ж., 2005; Чертовских М.М., 2012; Элибекова О.С. и соавт., 2005),патогенетически обосновано проведение профилактики спайкообразования убольных после эндохирургического лечения анемической формы данногозаболевания.В раннем послеоперационном периоде больные проспективной группы былираспределены на 2 подгруппы.
В подгруппу 1А включены 40 больных, которым всоставе комплексной реабилитационной терапии с целью профилактики развитияспаечного процесса назначали полифункциональный ферментный препарат конъюгатгиалуронидазысвысокомолекулярнымносителемизгруппыпроизводных N- оксида поли-1,4 – этиленпиперазина (полиоксидонием). Выборданногопрепаратаобусловленегодезинтоксикационными,противовоспалительными, иммуномодулирующими свойствами и выраженнымпротивофиброзным эффектом (Смирнова Л.Е.
и соавт., 2012). Препарат назначалисо 2-х суток после операции по 1 суппозиторию (3000 МЕ) ректально илиинтравагинально 1 раз в 3 дня курсом 20 суппозиториев. В подгруппу 1В вошли9420 больных. Этим пациенткам проводили комплексную реабилитационнуютерапию, не включавшую данный препарат.Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных показал отсутствиедостоверных различий между больными подгрупп 1А и 1В. Подгруппы 1А и 1Вне различались по факторам риска спаечного процесса, что позволило считать этиподгруппы адекватными для сравнения в зависимости от использования вкомплексной реабилитационной терапии ферментного препарата.По результатам сравнения течения раннего послеоперационного периодамежду подгруппами 1А и 1В по таким показателям, как выраженность болевогосиндрома,продолжительностьивеличинагипертермии,восстановлениефизической активности, болезненность и пастозность в области хирургическоговмешательства, средняя продолжительность койко-дня достоверных различиймежду подгруппами не выявлено.При УЗИ органов малого таза в проспективной группе на 5-7 суткипослеоперационногопериодау76,19%визуализировалисьпризнаки«инфильтрации» ткани оперированного яичника, наличие которой не зависело отприменения ферментного препарата.Однако, в течение первого после операции менструального цикла у больныхподгруппы 1А реже выявлялась свободная жидкость в полости малого таза(22,6%) по сравнению с подгруппой 1В (28,6%) (р=0,499).
Кроме того, приодинаковых размерах кист уменьшение и исчезновение зоны «инфильтрации»происходило быстрее среди больных подгруппы 1А.При оценке ультразвуковых критериев спаечного процесса в полости малоготаза через 6 месяцев после операции, такой эхографический признак, как«атипичное» расположение яичников выявлен у 15,39% (ДИ: 7,5% - 27,4%)больных, получавших препарат конъюгированной гиалуронидазы (подгруппа 1А),а в подгруппе 1В – данный показатель составил 22,22% (ДИ: 9,7% - 41,4%)(р=0,537).В отдаленные сроки после операции 5 женщинам, включенным в подгруппу 1А(с диагностированным спаечным процессом в полости малого таза после ранее95перенесенного хирургического лечения анемической формы АЯ) для изученияпроходимости маточных труб проводилась гистеросальпингография. У всехбольных маточные трубы были проходимы на всем протяжении, но отмечалосьналичие перитубарных спаек, которые не создавали препятствия для свободногопоступления контраста в полость малого таза.
В настоящее время 4 женщиныбеременны.Повторные лапароскопические операции выполнены 5 больным через 1,5-12месяцев: из них 2 больные из подгруппы 1В и 3 пациентки - из подгруппы 1А.Показаниями к эндохирургическому вмешательству послужили: рецидив АЯ (2больные), эндометриоидная киста яичника (1 пациентка) и у 2 больныхвыполнена диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией с цельюисключения трубно - перитонеального фактора бесплодия. Как показали нашиисследования,убольных,неполучавшихпрепаратконъюгированнойгиалуронидазы, через 1,5 и 6 месяцев после первого оперативного вмешательствабыл выявлен спаечный процесс в полости малого таза I степени распространения.У больных, которым назначался данный препарат, при повторном вмешательстве(через 8 и 12 месяцев) признаков спаечного процесса выявлено не было.Беременность наступила у 18,0% (ДИ: 10,0% - 29,1%) женщин: у 3 - изподгруппы 1В (33,3% из общего количества беременных; ДИ: 13,7% - 60,0%) и у 6больных из подгруппы 1А (66,7% из общего количества беременных; ДИ: 40,0% 86,3%), т.е.
у 64,28% (ДИ: 41,9% - 82,3%) женщин, ее планировавших (рис.21).Беременность закончилась родами у 6,0% (ДИ: 2,2% - 13,7%) больных изобщего числа больных проспективной группы, остальные женщины в настоящеевремя наблюдаются по беременности.Бесплодие,обусловленноеформированиемспаечногопроцессапослеэндохирургического лечения АЯ, не было диагностировано ни в одной изподгрупп.96Рисунок 21.
Количество беременностей после окончания реабилитационнойтерапии в подгруппах проспективной группы.Такимобразом,ранняяпрофилактикаспаечногопроцессапослеэндохирургического лечения больных с анемической формой АЯ способствуетболееблагоприятномутечениюпослеоперационногопериода,быстройнормализации ультразвуковой картины, а также снижению риска формированияспаечного процесса. Частота наступления беременности средибольных,получавших раннюю профилактику спаечного процесс, выше (66,7%), чем уженщин, не получавших данную профилактику (33,3%).3.5. Отдаленные результаты эндохирургического лечения АЯДинамическое наблюдение за больными проспективной группы проводилось втечение 6 месяцев после эндохирургического вмешательства.
Клиническоеобследованиеи/илианкетированиебольныхретроспективнойгруппыосуществляли через год после операции.Подавляющее большинство больных проспективной группы после окончаниягормональной терапии жалоб не предъявляли. Однако, 8,0% (ДИ: 3,3% - 16,5%)женщин отмечали возникновение болей в середине и во второй фазе цикла, несвязанных с формированием кист яичников.У 3 (9,67%; ДИ: 3,6% - 21,4%) больных в эти сроки диагностированыфункциональные кисты яичников в первой и второй фазе менструального цикла.97Анализ результатов за весь период наблюдения позволил установитьрецидивирующий характер АЯ у 44,0% (ДИ: 31,8% - 56,8%) больныхпроспективной и у 32,5% (ДИ: 20,6% - 46,5%) больных ретроспективной группы(р=0,169).
У данных больных зафиксировано формирование функциональныхкист яичников (желтого тела) с кровоизлиянием (рис. 22 А, Б). Следует отметить,что у 22,0% (ДИ: 13,1% - 33,7%) больных проспективной группы и у 10,0% (ДИ:4,2% - 20,4%) – ретроспективной группы функциональные кисты сформировалисьуже в первом цикле после оперативного лечения (р=0,108).А)Б)Рисунок 22 А, Б. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Кистажелтого тела с кровоизлиянием в полость (выделена стрелкой).Рецидив анемической формы АЯ, потребовавший выполнения повторногохирургического вмешательства, развился у 2 (4,0%; ДИ: 1,3% - 10,6%) больныхпроспективной группы и 2 (5,0%; ДИ: 1,6% - 13,2%) (р=0,603) ретроспективнойгруппы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
