Диссертация (1140217), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Однако, 11 (22,0%; ДИ:13,1% - 33,7%) больных отмечали появление болевого синдрома в середине иливо второй фазе цикла, сопровождавшегося появлением небольшого количествасвободной жидкости в полости малого таза и/или формированием кисты желтоготела с кровоизлиянием по данным эхографии. В одном наблюдении (2,0% ДИ:0,5% - 7,1%) больной проспективной группы было проведено хирургическоевмешательство в связи с наличием внутрибрюшного кровотечения.С целью оценки состояния яичников больным проспективной группыпроводили ультразвуковое исследование через месяц после операции на 3-5 и 1516 дни менструального цикла (до начала гормональной терапии).Средний объем оперированного яичника составил 7,84±0,61 см3. Такимобразом, отмечено уменьшение среднего объема данного яичника на 2,14±0,86см3.
Однако после исключения больных с сохраняющейся через 1 месяц«инфильтрацией» овариальной ткани (31,11%; ДИ: 20,0% - 44,3%), обнаружено,что размеры оперированного яичника уменьшились на 3,27±0,77 см3.Ультразвуковые признаки «инфильтрации» овариальной ткани через 1 месяцпосле хирургического вмешательства сохранялись у 14 (31,11%; ДИ: 20,0% 44,3%) больных. При этом объем оперированного яичника у этих больных былдостоверно больше по сравнению с теми, у которых «инфильтрация»отсутствовала: 11,67±1,36 см3 и 6,31±0,42 см3 соответственно (р<0,001, r=0,6).У больных с выявленными эхографическими признаками «инфильтрации»овариальной ткани, размеры удаленной кисты/желтого тела яичника былидостоверно больше: 3,86±0,34 см и 2,92±0,18 см соответственно (р=0,011, r=0,38).Объем здорового яичника составил 8,65±0,61 см3, что превысило его объем на5-7 сутки после операции на 1,12±0,77 см3.Число фолликулов оперированного яичника через 1 месяц в первую фазу цикласоставило 8,07±0,96, а здорового - 8,61±0,4 (р=0,942).Функциональныекистыяичниковчерезмесяцпослеоперативноговмешательства были выявлены у 6 (12,77%; ДИ: 6,2% - 23,1%) больных в первуюфазу менструального цикла и у 5 (11,36%; ДИ: 5,2% - 21,7%) – на 15-16 дни64цикла.
Следует отметить, что у больных с функциональными кистами в анамнезе,кисты желтого тела через 1 месяц после операции выявлялись достоверно чаще(р=0,004, r=0,42).У 30 (63,83%; ДИ: 50,7% - 75,5%) больных через 1 месяц после операции быливыявлены ультразвуковые признаки овуляции – визуализация формирующегосяжелтого тела, наличие небольшого количества жидкости позади матки (МитьковВ.В., 2005). При этом, у больных с функциональными кистами яичников ванамнезе овуляцию через 1 месяц после операции выявляли достоверно реже(р=0,025, r=0,33).Такимобразом,втечениепервогопослехирургическоголеченияменструального цикла у 22% больных сформировались кисты желтого тела скровоизлиянием, у 1 пациентки возник рецидив анемической формы АЯ.Через1месяцобъемоперированногояичникапослеоперативноговмешательства имел тенденцию к снижению, у трети больных (31,11%)сохранялись эхопризнаки «инфильтрации» овариальной ткани.
Однако, убольшинства больных (63,83%) уже через месяц после хирургического лечениявосстановился овуляторный менструальный цикл. У 26,2% (ДИ: 15,7% - 39,5%)выявлены функциональные кисты яичников.3.1.4. Результаты гормонального обследования больных проспективнойгруппы в остром периоде заболевания и через месяц после операции.Гормональное обследование больных проспективной группы проводилинепосредственно перед операцией (таблица 7), а затем через 1 месяц в раннююфолликулиновую фазу менструального цикла.Согласно данным, представленным в таблице 7, соотношение ЛГ/ФСГ востром периоде АЯ было снижено у 40,0% (ДИ: 18,7% - 65,2%) больных, у 10%(ДИ: 2,5% - 30,8%) – повышено.При этом выявлена достоверная обратная связь между наличием ИППП ванамнезе и снижением соотношения ЛГ/ФСГ: 0,72±0,06 МЕ/л – у больных синфекциями в анамнезе и 1,64±0,22 МЕ/л – у больных с неотягощенныманамнезом (r=-0,72, р=0,018).65Уровень эстрадиола перед хирургическим вмешательством у 10,0% (ДИ: 2,5% 30,8%) был выше нормы, а у 20,0% (ДИ: 6,7% - 44,5%) - снижен.Таблица 7.Результаты гормонального обследования больных проспективной группыЛГФСГСоотношениеЕдиницы измерениягормонов во 2 фазу циклаРеференсные значенияповышенными значениямиДоля больных ссниженными значениями(n=20)Доля больных согормонасыворотке кровиНаименованиеСредний уровень гормонов вперед оперативным вмешательством.4,49±0,53--2,3-15МЕ/л3,8±0,64-10,0% (ДИ:1,5-7,0МЕ/л40,0% (ДИ:10,0% (ДИ: 1,0-2,018,7% 2,5% - 30,8%)65,2%)20,0% (ДИ:10,0% (ДИ:2806,7% - 44,5%) 2,5% - 30,8%)9409-83МЕ/л2,5% - 30,8%)1,36±0,21ЛГ/ФСГЭстрадиол514,4±79,6Прогестерон27,36±4,15пмоль/лнмоль/лУ больных, ранее перенесших ИППП, концентрация данного гормона быладостоверно ниже, чем у больных с неотягощенным инфекционным анамнезом:317,0±66,56 пмоль/л и 599,0±94,7 пмоль/л соответственно (r=-0,72, р=0,018).Концентрация прогестерона перед оперативным вмешательством не выходилаза пределы референсных значений для второй фазы менструального цикла у всехобследованных.
При этом, чем больше были размеры кисты желтого тела, темниже был уровень данного гормона в сыворотке крови (r=-0,69, р=0,027).66Таким образом, у 40% больных в остром периоде АЯ были сниженыпоказатели соотношения ЛГ/ФСГ, а у 20% - концентрации эстрадиола. У 10%больных отмечено повышение уровня ФСГ, эстрадиола и значений соотношенияЛГ/ФСГ.Припроведениигормональногоисследованиячерез1месяцпослехирургического лечения в первую фазу менструального цикла полученыследующие данные (таблица 8).Таблица 8.Уровень гормонов в сыворотке крови у больных проспективной группыЛГ (n=47)5,33±0,346,38% (ДИ:Единицы измерениягормонов в 1 фазу циклазначениямиповышеннымиДоля больных сзначениямисниженнымиДоля больных со(n=47)сыворотке кровигормонаУровень гормонов вНаименованиеРеференсные значениячерез 1 месяц после операции.-2,3-15МЕ/л14,89% (ДИ:2-10МЕ/л-1,0-2,0МЕ/л4,17% (ДИ:1,3% - 11,1%)120-500мМЕ/л4,35% (ДИ:1,4% - 11,5%)150-480 пмоль/л2,4% - 14,5%)ФСГ (n=47)6,76±0,43-7,6% - 25,7%)Соотношение1,12±0,16ЛГ/ФСГ (n=47)Пролактин320,88±20,0759,57% (ДИ:46,4% 71,7%)-(n=47)Эстрадиол(n=47)211,55±20,4836,96% (ДИ:25,1% 50,2%)67ТТГ (n=47)1,87±0,22-4,88% (ДИ:1,0-3,5мМЕ/л10-25пмоль/л1,0-2,5нмоль/л1,5% - 12,9%)Т4 свободный14,18±0,33--(n=47)Тестостерон1,36±0,58общий (n=47)ДГЭА-С (n=47)6,42±0,517-ОПН (n=47)2,94±0,23ПССГ (n=47)68,0±5,9623,91% (ДИ:6,52% (ДИ:14,3% 2,4% - 14,8%)36,4%)3,03% (ДИ:0,7% - 10,6%)42,42% (ДИ:28,1% 57,9%)3,57% (ДИ:0,9-11,7 нмоль/л0,3-3,0нмоль/л18-114нмоль/л0,9% - 12,3%)Согласно данным, представленным в таблице 8, у 4,17% (ДИ: 1,3% - 11,1%)больных концентрация пролактина была повышена.
При повторном анализеуровень пролактина находился в пределах референсных значений, что позволилоисключить у данных больных гиперпролактинемию.Уровень 17-ОПН у 42,42% (ДИ: 28,1% - 57,9%) больных был повышен. Убольных с нерегулярным менструальным циклом концентрация 17-ОПН всыворотке крови была повышена и составляла – 3,76±0,63 нмоль/л, тогда как убольных с регулярным циклом – 2,67±0,22 нмоль/л (r=0,35, р=0,046).Концентрация ТТГ была повышена в 4,88% (ДИ: 1,5% - 12,9%) наблюдений.Пациенткам с высоким содержанием ТТГ эндокринологом был установлендиагноз «аутоиммунный тиреоидит» и назначена корригирующая терапия.Таким образом, доля больных с измененными показателями гормональногогомеостаза увеличилась по сравнению с острым периодом АЯ: у 59,57% больныхпроспективной группы в исследуемый период были снижены показателисоотношения ЛГ/ФСГ и у 36,96% - уровень эстрадиола.
У 42,42% больныхотмеченоповышениеконцентрации17-ОПН.Выявленныеизменениясвидетельствуют о дисфункции гипоталамо – гипофизарно – яичниковой68системы, по – видимому, обусловленной последствиями хирургической травмыяичника.3.2. Результаты иммуногистохимического исследования резецированнойткани яичниковПри микроскопическом исследовании препаратов в большинстве наблюдений(85,15%) была диагностирована киста желтого тела.Степень кистозной трансформации желтого тела была различной – в рядеслучаев отмечено умеренное расширение просвета желтого тела с сохранениемширокого слоя гранулезо - лютеиновых клеток (ГЛК) (рис.
9), в другихнаблюдалось резкое истончение стенки с сохранением тонкого слоя тека лютеиновых и гранулезо - лютеиновых клеток.Рисунок 9. Фрагмент кистозного желтого тела, послужившего источникомкровотечения в брюшную полость. Окраска гематоксилином и эозином,ув.200.ПрииммуногистохимическомисследованиисантителамикСЭФРположительная реакция выявлялась в гранулезо-лютеиновых и тека - лютеиновых69клетках, а также в эндотелии сосудов (рис. 10). Так как слой theca interna воперационном материале не всегда был хорошо выражен, морфометрическуюоценку проводили только для гранулезо - лютеиновых клеток и сосудов данногослоя.Рисунок 10. Экспрессия СЭФР в цитоплазме гранулезо - лютеиновых клетоки в эндотелии при АЯ.
Иммуногистохимия (ИГХ) ув.200.Результаты морфометрической полуколичественной оценки экспрессии СЭФРпредставлены в таблице 9.Таблица 9.Экспрессия СЭФР и его рецепторов в желтых телах больных с АЯ и внормальных желтых телах.ПоказателиПроспективная группаНормальные желтыеангиогенезателаэндотелийГЛКэндотелийГЛКСЭФР (баллы)1,87±0,17*1,43±0,14*0,67±0,31*0,58±0,3*СЭФРР1 (баллы)1,08±0,08*1,62±0,08*0,42±0,2*0,75±0,2*СЭФРР2 (баллы)2,19±0,13*2,02±0,14*1,42±0,27*1,25±0,28** р<0,05 - различия между группами достоверны.70Как представлено в таблице 9, средний балл экспрессии СЭФР по шкалеоценки у больных с АЯ в эндотелии сосудов составил 1,87±0,17, тогда как внормальных желтых телах - 0,67±0,31 (r=0,64, р=0,002).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
