Диссертация (1140217), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Локализация апоплексии яичника у обследованных больных.132больным(87,5%;ДИ:81,9%-91,8%)производилицистэктомию/энуклеацию желтого тела: в проспективной - 53 (90,0%; ДИ: 81,6% 95,2%); а в ретроспективной группе – 79 (85,87%; ДИ: 78,3% - 91,4%) больным56(р=0,326) (рис. 5). Следует отметить, что при выполнении данного видаоперативного вмешательства стремились максимально бережно сохранитьздоровую ткань яичника.У 3 больных (3,26%; ДИ: 1,2% - 7,6%) из ретроспективной группы проводилибиопсию и коагуляцию яичника (р=0,223) (рис.
5).В 17 наблюдениях (10,53%; ДИ: 6,7% - 15,8%) производилась коагуляцияяичника, учитывая незначительные размеры дефекта овариальной ткани иотсутствие кистозных изменений: в 6 наблюдениях (10,0%; ДИ: 4,8% - 18,4%) впроспективной группе и в 11 (10,87%; ДИ: 6,1% - 17,8%) – в ретроспективнойгруппе (р=0,386) (рис. 5).Рисунок 5. Распределение больных с анемической формой АЯ в зависимостиот объема оперативного вмешательства.Размеры кист/желтых тел яичников колебались в пределах от 1 см до 6 см и всреднем составили 2,97±0,08 см: 3,13±0,15 см в проспективной группе и 2,87±0,09 см – в ретроспективной.
При корреляционном анализе выявлена достовернаясвязь между объемом оперативного вмешательства и размерами кисты/желтоготела яичника у больных обеих групп. Средние размеры кисты/желтого тела убольных, которым проводилась коагуляция овариальной ткани, составили –1,86±0,15 см (р<0,001, r=0,36), а у тех больных, которым выполненацистэктомия/энуклеация желтого тела – 3,13±0,34 см (р<0,001, r=0,43).57Положительная корреляционная зависимость слабой степени выявлена в обеихгруппах больных между средними размерами овариального образования иналичием АЯ в анамнезе: 3,58±0,38 см у больных с повторным эпизодомзаболевания и 2,92±0,08 см – у больных с впервые возникшей АЯ (р=0,026,r=0,18).Таким образом, в большинстве наблюдений у больных с анемической формойАЯ производили цистэктомию или энуклеацию желтого тела, показаниями ккоторым явилось наличие кисты яичника или обширного дефекта овариальнойткани.У 43 (28,47% ДИ: 22,0% - 35,7%) больных выявлены лапароскопическиепризнаки хронического сальпингита: у 17 (28,81%; ДИ: 19,2% - 40,3%) больныхпроспективной группы и у 26 (28,26%; ДИ: 20,3% - 37,4%) – ретроспективнойгруппы (р=0,542).
При этом у 6 (3,97%; ДИ: 1,9% - 7,6%) больных фимбриальныеотделы маточных труб были запаяны: у 4 (6,77%; ДИ: 2,8% - 14,1%)проспективной и у 2 (2,17% ДИ: 0,7% - 5,9%) больных ретроспективной группы(р=0,162).У больных, имевших функциональные кисты яичников в анамнезе,воспалительные изменения маточных труб обнаруживались достоверно чаще(р=0,021).Спаечный процесс в брюшной полости выявлен у 25 (16,45%; ДИ: 11,5% 22,6%) больных: у 15 (25,0%; ДИ: 16,1% - 36,0%) больных проспективной группыи у 10 (10,87%; ДИ: 6,1% - 17,8%) – ретроспективной группы (р=0,02).В соответствии с классификацией Американского общества фертильности(AFS), I степень выраженности спаечного процесса диагностирована у 12,5% (ДИ:8,2% - 18,1%) больных: у 18,33% (ДИ: 10,8% - 28,5%) - проспективной группы и у8,7% (ДИ: 4,6% - 15,1%) – ретроспективной группы.
Вторая степеньвыраженности спаечного процесса обнаружена у 1,32% (ДИ: 0,4% - 3,6%)больных - только у 2,17% (ДИ: 0,7% - 5,9%) больных ретроспективной группы.Третья степень - выявлена у 2,63% (ДИ: 1,1% - 5,7%) больных: в проспективнойгруппе – у 6,67% (ДИ: 2,8% - 13,9%), в ретроспективной группе – данная степень58выраженностиспаечногопроцессанеобнаружена.Четвертаястепеньвыраженности спаечного процесса не была выявлена ни в одной из групп (рис. 6).Рисунок 6. Распределение больных с АЯ по степени выраженности спаечногопроцесса.Следуетотметить,диагностированнымчто44,0%спаечным(ДИ:27,8%-процессомранееперенесли61,3%)больныхсоперативныевмешательства на органах брюшной полости и малого таза (р<0,001), а 36,0%больных (ДИ: 21,1% - 53,5%) указывали на функциональные кисты яичников ванамнезе (р=0,037).При корреляционном анализе выявлена положительная связь между наличиемспаечного процесса и признаками хронического сальпингита у больных санемической формой АЯ (r=0,45, p<0,001).Объем кровопотери у больных с анемической формой АЯ колебался впределах от минимального уровня до 700 мл и в среднем составил 221,78±10,04мл: 174,83±12,88 мл – в проспективной группе и 252,39±13,42 мл – вретроспективной группе (р<0,001), что, согласно классификации О.Ю.
Панковой(1999), соответствует минимальному или среднему объему кровопотери. Исходяиз общепринятых рекомендаций, больным с массивной кровопотерей и явлениямигеморрагического шока производили лапаротомию (критерии исключения издиссертационного исследования).59Эндохирургическое лечение проводили с соблюдением таких требований, какщадящая техника выполнения оперативного пособия, применение биполярнойкоагуляции, тщательный гемостаз, санация брюшной полости, аспирация сгустковкрови и ирригируемой жидкости на завершающем этапе операции.
Всем больнымпарентерально вводили антибиотики широкого спектра действия.При гистологическом исследовании резецированной ткани яичника, выявлено,что в 111 (88,15%; ДИ: 82,3% - 92,5%) наблюдениях морфологическимсубстратом АЯ явилась киста желтого тела с кровоизлиянием в полость кисты идеструкцией капсулы: в 43 (92,6%; ДИ: 84,6% - 96,9%) наблюдениях впроспективной группе и в 68 (85,15%; ДИ: 77,0% - 91,2%) – в ретроспективнойгруппе (р=0,391) (рис. 7).Рисунок 7.Результаты морфологического исследования резецированнойткани яичника у больных с анемической формой АЯ.Желтоетелоскровоизлияниемиразрывомпослужилопричинойвозникновения анемической формы АЯ в 12 (8,89%; ДИ: 5,2% - 14,1%)наблюдениях: в 2 (3,7%; ДИ: 1,2% - 9,9%) - в проспективной группе и в 10(12,35%; ДИ: 7,0% - 20,0%) – в ретроспективной группе (р=0,075) (рис.
7).Фолликулярная киста яичника с кровоизлиянием и деструкцией капсулыдиагностирована в 4 (2,96%; ДИ: 1,2% - 6,4%) наблюдениях: в 2 (3,7%; ДИ: 1,2% 9,9%) – в проспективной группе и в 2 (2,5%; ДИ: 0,8% - 6,7%) – в60ретроспективной группе (р=0,526) (рис. 7). Следует отметить, что у 3 больных, укоторыхдиагностированразрывфолликулярнойкистыяичника,былнерегулярный менструальный цикл, средняя длительность которого составила80±31,61 дней.Таким образом, в ходе хирургического вмешательства обнаружено, что вподавляющем большинстве наблюдений (88,15%) морфологическим субстратомАЯ явились киста желтого тела или желтое тело с кровоизлиянием.
У каждойчетвертой (25%) больной проспективной и у каждой десятой (10,89%) ретроспективной группы уже сформировался спаечный процесс в полости малоготаза, а признаки хронического сальпингита выявлены практически у каждойтретьей женщины (28,81% и 28,26% соответственно).3.1.3.КлиническаяисследованияухарактеристикабольныхсирезультатыанемическойформойультразвуковогоАЯвраннемпослеоперационном периоде и через месяц после операции.Наблюдение за больными проспективной группы и анализ историй болезниженщинретроспективнойгруппыпозволилиустановить,чтораннийпослеоперационный период протекал без осложнений у всех обследованных.Выраженность болевого синдрома, потребность в назначении наркотическиханальгетиков, продолжительность гипертермии и изменение остро - фазовыхпоказателей клинического анализа крови были минимальными.
Все больные былиактивизированыкконцупервыхсутокпослеоперационногопериода.Менструально - подобная реакция наступала, как правило, на 1-5 сутки послеоперации.Лечебно - реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде (встационаре и амбулаторно) включали: антибактериальную и неспецифическуюпротивовоспалительную терапию, этиотропную терапию ИППП, коррекциюмикробиоценоза влагалища, профилактику спаечного процесса, гормональнуютерапию (КОК, прогестагены, прогестагены+глюкокортикоидные препараты) иконтрацепцию.61На 5-7 сутки послеоперационного периода больным проспективной иретроспективнойгруппвыполнялиультразвуковоеисследование.Особоевнимание уделяли изучению ультразвуковой картины оперированного яичника.Средние размеры матки при ультразвуковом исследовании не выходили запределы нормативных значений для данной возрастной группы: длинна матки всреднем составила 47,79±1,02 мм (в проспективной группе – 48,34±0,89 мм, вретроспективной группе – 46,88±2,11 мм (р=0,491)), средняя ширина матки –36,02±0,78 мм (в проспективной группе – 36,71±1,02 мм, в ретроспективнойгруппе – 34,88±1,17 мм (р=0,257)).
Величина срединного М-эхо и структураэндометрия соответствовали фазе менструального цикла у больных обеих групп.Согласно полученным данным, объем оперированного яичника в среднемсоставил 9,39±0,51 см3: 9,99±0,7 см3 в проспективной группе и 8,1±0,45 см3 – вретроспективной группе (р=0,86). У больных после цистэктомии/энуклеациижелтого тела его размеры были достоверно меньше, чем после коагуляции(р=0,031).Объем здорового яичника составил 7,93±0,38 см3: 7,97±0,52 см3 – впроспективной группе и 7,84±0,48 см3 - в ретроспективной группе (р=0,873).Число фолликулов в оперированном яичнике на 5-7 сутки после вмешательствав среднем составило 8,33±0,44: 8,47±0,45 в проспективной группе и 6,0±0,01 вретроспективной группе (р=0,199). Число фолликулов здорового яичникапрактически не отличалось и составило 8,14±0,53: 8,26±0,55 – в проспективнойгруппе и 6,0±1,0 - в ретроспективной группе (р=0,337).У 47 (72,55%; ДИ: 60,4% - 82,5%) больных на 5-7 сутки послеоперационногопериода были обнаружены признаки «инфильтрации» ткани оперированногояичника в виде эхопозитивной зоны с нечеткими контурами: у 32 (76,19%; ДИ:63,2% - 86,1%) больных проспективной группы и у 15 (55,56%; ДИ: 29,9% 78,8%) – ретроспективной (р=0,195) (рис.
8 А, Б, В, Г).62А)Б)В)Г)Рисунок 8 А, Б, В, Г. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Зона«инфильтрации» овариальной ткани (выделена стрелками).Таким образом, у всех обследованных больных наблюдалось благоприятноетечениераннегопослеоперационногопериода.Согласнорезультатамультразвукового исследования, размеры оперированного яичника на 5-7 суткипосле хирургического вмешательства превышали размеры здорового, что связанос отеком и «инфильтрацией» овариальной ткани после операции, которыевизуализировались у большинства больных (72,55%).В ходе дальнейшего наблюдения за больными проспективной группы отмечено,что в течение первого после хирургического вмешательства менструального63цикла большинство больных жалоб не предъявляли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
