Автореферат (1140216), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В ретроспективной группе через 1 год после операцииовуляторный цикл восстановился у 77,8% женщин (различия с данными впроспективной группе через 6 месяцев не достоверны).Нами установлено, что увеличение средней площади сосудов в желтых телаху больных с АЯ коррелировало с низкой вероятностью восстановленияовуляции через 1 месяц после операции (r=-0,73, р=0,016). Возможно, этосвязано с более выраженной хирургической травмой яичника вследствиеповышеннойкровоточивостиовариальнойткани,потребовавшейдополнительной коагуляции.Результаты проведенного нами исследования согласуются с данным другихавторов о том, что в течение первых месяцев в оперированном яичнике17регрессируют последствия хирургической травмыи, поэтому, оценкуовариального резерва целесообразно проводить не раньше, чем через 3 месяцапосле операции (Мусаев Р.Д., 2012; Сафронова Д.А., 2011).В настоящее время отсутствует единое мнение в отношении ролигормональных нарушений в патогенезе АЯ, а результаты исследованийгормонального статуса больных в различные сроки после операцииразноречивы.
Согласно нашим данным, в остром периоде АЯ у 40% больныхбыло снижено соотношение ЛГ/ФСГ, в том числе за счет повышения уровняФСГ в 10% наблюдений, а у 20% - снижена концентрация эстрадиола. Намиустановлены сильные обратные зависимости между уровнем ЛГ в остромпериоде АЯ и степенью уменьшения объема оперированного яичника через 6месяцев (после курса реабилитационной терапии) (r=-0,79, р=0,021), а такжесоотношением ЛГ/ФСГ и степенью уменьшения объема интактного яичника вте же сроки (r=0,71, р=0,047). Выявленные изменения гормонального фона востром периоде АЯ могут свидетельствовать как о нарушении секреции ЛГгипофизом, так и о гипофункции желтого тела и, возможно, играют роль впатогенезеАЯ.Крометого,онипозволяютпрогнозироватьстепеньуменьшения объема яичников в отдаленные сроки после операции.Через 1 и 6 месяцев после операции число женщин с изменениямигормонального фона подобными тем, которые наблюдались в остром периодеАЯ, возросла. Так, соотношение ЛГ/ФСГ через месяц было снижено у 59,57%женщин (у 14,86% за счет повышения концентрации ФСГ), через 6 месяцев – у51,72% в первую фазу и у 42,86% больных – во вторую фазу цикла.
Снижениеконцентрации эстрадиола выявлено у 36,96% больных через месяц, у 42,86%больных - через 6 месяцев в первую и вторую фазы цикла. У 28,57% женщинчерез 6 месяцев после операции был снижен уровень прогестерона. У 42,42% и25% больных через 1 и 6 месяцев повышен уровень 17-ОПН. Полученныерезультаты не зависели от вида гормональной терапии или объема операции.Сходные данные получены при обследовании больных после хирургическихвмешательств на яичниках (Бокгалова Ю.В. 2012; Торчинов А.М. и соавт.,2012).18В ретроспективной группе через 1 год после операции уровень эстрадиола исоотношения ЛГ/ФСГ были снижены у 50% больных, что свидетельствует онедостаточной эффективности проведенной реабилитационной терапии (82,0%женщин получали КОК).Проведение корреляционного анализа показало, что снижение уровняэстрадиола в остром периоде АЯ соответствовало более низкой концентрацииЛГ во 2 фазу цикла после курса реабилитационной терапии.
Уровень ФСГ востром периоде обратно коррелировал с концентрацией эстрадиола исоотношением ЛГ/ФСГ во 2 фазу цикла после окончания лечения.Нами установлена обратная зависимость между концентрацией эстрадиола в1 фазу цикла через 6 месяцев после операции и содержанием СЭФР вэндотелии сосудов (r=-0,83, р=0,042). Кроме того, выявлена положительнаязависимость между уровнем эстрадиола в 1 фазу цикла через месяц послеоперации и концентрацией СЭФР в сыворотке крови в остром периоде АЯ ичерез 3 месяца. Тогда как низкие значения концентрации СЭФР в сывороткекрови через 3 месяца после хирургического вмешательства ассоциировались сболее высоким уровнем ФСГ в 1 фазу цикла после курса реабилитационнойтерапии.Выявленныезависимостиуказываютнаналичиесвязимеждугормональным гомеостазом и уровнем СЭФР как в овариальной ткани, так и всыворотке крови и свидетельствуют о том, что изменения гормональногостатуса,сохраняющиесявотдаленныесрокипослехирургическоговмешательства, продолжают оставаться неблагоприятными прогностическимифакторами в отношении течения восстановительного периода.Анализультразвуковыхданныхпоказал,чтоуменьшениеобъемаоперированного яичника между 3-м и 6-м месяцами после операции обратнокоррелировало с уровнем эстрадиола (r=0,76, р=0,049) и прогестерона (r=0,93,р=0,003) во 2 фазу цикла после окончания реабилитационной терапии.Таким образом, увеличение числа больных с изменениями гормональногогомеостаза в послеоперационном периоде является следствием хирургическойтравмы яичника.
Поскольку в остром периоде АЯ изменения гормонального19фона имели ту же направленность, не исключено, что длительное ихсуществование является потенциально неблагоприятным фактором рискарецидива заболевания.При анализе полученных результатов выявлены достоверные сильныеобратные зависимости между ИППП в анамнезе и снижением соотношенияЛГ/ФСГ (0,72±0,06 МЕ/л) и эстрадиола в остром периоде заболевания.
ЛечениеИППП после операции коррелировало с нормальным уровнем ФСГ во вторуюфазу цикла после курса реабилитационной терапии.У пациенток сфункциональными кистами яичников в анамнезе чаще интраоперационновыявляли признаки хронического сальпингита (р=0,021). Полученные данныеисследования позволяют считать, что ИППП могут, опосредовано, черезотрицательное влияние на гормональный фон, играть роль в патогенезе АЯ.Для профилактики рецидива АЯ и функциональных кист яичниковприменяются КОК (Кулаков В.И. и соавт., 2009; Савельева Г.М.
и БреусенкоВ.Г., 2012; Серов В.Н., 2011; Подзолкова Н.М., 2009; Содномова Н.В., 2008)или, в качестве альтернативы – прогестагены (Содномова Н.В., 2008). Привыборе вида гормональной терапии в проспективной группе опирались нарезультаты комплексного обследования. КОК получали 20,75% больныхпроспективной группы. Прогестагены в циклическом режиме назначали 71,7%женщин при: сниженных значениях соотношения ЛГ/ФСГ через месяц послеоперации; плохой переносимости КОК; возникновении АЯ после отмены КОК;заинтересованности женщины в реализации репродуктивной функции вближайшее время; формировании кисты желтого тела с кровоизлиянием впервом месяце после АЯ.надпочечниковыхандрогеновУ 13,21% женщин с повышенным уровнемтерапияпрогестагенамибыладополненаназначением низких доз глюкокортикоидов.
7,5% больных проспективнойгруппы отказались от приема гормональных препаратов.82,0% больных ретроспективной группы получали КОК в течение 3-6месяцев; прогестагены - 6,56% больных; отказались от приема гормональныхпрепаратов - 11,47% женщин.20Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения показала, чтоформирование кисты желтого тела с кровоизлиянием в полость (что можетрассматриваться, как рецидив АЯ, болевой формы) наблюдалось у 44,0%женщин проспективной группы и у 32,5% - ретроспективной группы (р=0,169).У 22% больных проспективной и у 10% - ретроспективной группы заболеваниерецидивировало в первом цикле после операции.
Только у 4,44% больныхпотребовалось выполнение экстренного хирургического вмешательства поповоду анемической формы АЯ (у 4,0% больных проспективной и у 5,0% ретроспективной группы).При динамическом наблюдении за больными проспективной группы у21,27% женщин были выявлены фолликулярные кисты яичников (в ихвозникновении основную роль играют изменения гормонального фона): в12,77% - через 1 месяц после операции, в 10% - через 3 месяца и в 3,23% - через6 месяцев.Анализрезультатовкомплексногообследованияпоказалотсутствиедостоверного влияния вида гормональной терапии на изменение концентрацииСЭФРвсывороткекрови,объемаоперированногояичника,срокивосстановления овуляторного цикла и вероятность рецидива АЯ.Учитывая высокий риск развития спаечного процесса после АЯ (ГаспаровА.С.
и соавт., 2009; Серов В.Н., 2011; Чертовских М.М., 2012), мы изучалиэффективностьегопрофилактикиспомощьюполифункциональногоферментного препарата (конъюгата гиалуронидазы с полиоксидонием).Вподгруппе больных получавших ферментный препарат (n=40), нормализацияультразвуковойкартиныпроисходилараньше,арезультатыгистеросальпингографии и лапароскопии указывали на отсутствие адгезивногопроцесса (10 наблюдений).К моменту завершения исследования маточная беременность наступила у18%больныхпроспективнойгруппы(изних66,73%-получалиполифункциональный ферментный препарат) и у 25% - ретроспективнойгруппы.
Бесплодие в послеоперационном периоде диагностировано у 1женщины проспективной группы и у 4 - ретроспективной группы. В целом,21полученные данные не позволяют оценить истинную фертильность больных,поскольку большинство (74,51%) женщин в настоящее время применяютразличные методы контрацепции. В то же время, при пересчете на количествобольных, планирующих беременность в проспективной группе, ее частотасоставила – 64,28%.ВЫВОДЫ1. Система комплексного обследования больных с анемической формой АЯ,включающая эхографию, гормональное обследование, а также изучениесодержания СЭФР в овариальной ткани и сыворотке крови, позволяет оценитьпрогностические факторы риска неблагоприятных исходов и определитьиндивидуальный подход к выбору реабилитационной терапии.2. Впервые у больных с АЯ при иммуногистохимическом исследованиивыявлено достоверное увеличение уровня экспрессии СЭФР и его рецепторовСЭФРР1 и СЭФРР2 в эндотелии сосудов и гранулезо – лютеиновых клеткахжелтых тел, а также нарушение соотношения экспрессии СЭФРР1 и СЭФРР2 вэндотелиижелтыхтелвсравнениис нормой.Полученные данныесвидетельствуют о роли выявленных нарушений ангиогенеза в овариальнойткани в патогенезе АЯ.3.
При морфометрической оценке васкуляризации желтых тел больных с АЯотмечено достоверное увеличение размеров сосудов и их площади, а такжеразличная архитектоника сосудов - от нормальной до формирования крупныхсосудов синусоидного типа как в теке, так и гранулезе. Это согласуется срезультатами изучения экспрессии СЭФР и его рецепторов. Размеры сосудов иих площадь не зависели от размера овариального образования.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
