Автореферат (1140216), страница 3
Текст из файла (страница 3)
У 5,3% женщин АЯ возникла в первые два циклапосле прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов(КОК), что согласуется с данными Н.Г. Литвинцевой (2004) и О.Ю. Панковой(1999) о развитии АЯ вследствие ребаунд-эффекта на отмену КОК.В ходе эндохирургического вмешательства, приоритетного при даннойпатологии(АдамянЛ.В.,2006),132больным(87,5%)производилицистэктомию или энуклеацию желтого тела, показаниями к которым явилиськиста яичника или обширный дефект овариальной ткани.
В 10,53% наблюденийпроведена коагуляция яичника (при незначительном дефекте овариальнойткани). У 3,26% больных ретроспективной группы проводили биопсию икоагуляцию яичника. Гемостаз обеспечивали биполярной электрокоагуляцией.Спаечный процесс в полости малого таза выявлен у 25% больныхпроспективной и у 10,89% - ретроспективной группы, а признаки хроническогосальпингита - у 28,81% и у 28,26% соответственно, что совпадает с12результатами других авторов (Гаспаров А.С.
и соавт., 2009). У 20,43% женщинчерез месяц после операции выявлены ИППП, среди которых преобладалиUreaplasma urealiticum и Ureaplasma parvum.При гистологическом исследовании резецированной ткани яичникаобнаружено, что у 88,15% больных морфологическим субстратом АЯ былакиста желтого тела с кровоизлиянием в полость кисты и разрывом капсулы,желтоетелос кровоизлиянием- у 8,89%, фолликулярная киста скровоизлиянием и разрывом капсулы - у 2,96%. Исходя из этого, намиразделяется точка зрения ряда исследователей о том, что взгляд на АЯ, как на«болезнь овуляции» устарел. В зарубежной литературе длительное времятермин «АЯ» не встречается, а используется термин «разрыв кисты желтоготела» (Айламазян Э.К.
и Рябцева И.Т., 2003).Сведения литературы и собственные данные убеждают, что при всехморфологических вариантах АЯ имеется кровоизлияние в овариальную ткань.С целью изучения овариального ангиогенеза проведено ИГХ-исследованиефрагментов удаленных кист/желтых тел. Нами обнаружено, что у женщин с АЯсредние баллы экспрессии СЭФР в эндотелии сосудов желтых тел были вышепрактически в 3 раза, а в гранулезо-лютеиновых клетках (ГЛК) - в 2 раза всравнении с нормальными желтыми телами. Уровень СЭФРР1 в различныхвидах клеток был повышен в 2 раза, а экспрессия СЭФРР2 – в 1,5 раза (таб.1,рис.1).Таблица 1.Экспрессия СЭФР и его рецепторов в желтых телах больных с АЯ и внормальных желтых телах.ПоказателиПроспективная группаНормальные желтые телаангиогенезаэндотелийГЛКЭндотелийГЛКСЭФР (баллы)1,87±0,17*1,43±0,14*0,67±0,31*0,58±0,3*СЭФРР1 (баллы)1,08±0,08*1,62±0,08*0,42±0,2*0,75±0,2*СЭФРР2 (баллы)2,19±0,13*2,02±0,14*1,42±0,27*1,25±0,28** р<0,05 - различия между группами достоверны.13БАВРис.
1. Экспрессия СЭФР и его рецепторов в цитоплазме ГЛК и вэндотелии при АЯ. ИГХ ув.200. (А – экспрессия СЭФР, Б - экспрессияСЭФРР1, В-экспрессия СЭФРР2).При оценке соотношения рецепторов СЭФР в эндотелии сосудов желтоготела, нами выявлено преобладание СЭФРР2 (отвечающего за пролиферативнуюактивность клеток эндотелия) как у больных с АЯ, так и в нормальных желтыхтелах. Однако, значения соотношения СЭФРР1/СЭФРР2 были в 2 раза выше впроспективной группе: 0,51±0,05 балла против 0,21±0,1 балла – в контрольнойгруппе, что свидетельствует о более выраженном увеличении уровня рецептораСЭФРР1 (отвечающего за формирование полноценных сосудов и, понекоторым данным, угнетающего активность СЭФР) в желтых телах женщин сАЯ.Полученные результаты указывают на то, что в овариальной ткани при АЯимеется тенденция к формированию «зрелых» сосудов на фоне относительногосниженияпролиферативнойактивностиэндотелиальныхклеток.Этоподтверждается данными исследования с применением антител к СD 34,позволившего оценить сосудистую сеть желтых тел.
В желтых телах больных сАЯ в ряде наблюдений выявлено умеренное увеличение размеров сосудов посравнению с контрольной группой, при этом архитектоника сосудов в целомбыла нормальной. В других же наблюдениях выявлялось большое количестворезко расширенных сосудов синусоидного типа (рис. 2, А, Б, В).АВБ14Рис. 2. А - Сосуды желтого тела (контрольная группа). Б, В - Различныеварианты сосудистой сети желтого тела при АЯ. ИГХ реакция сантителами к CD34.
Ув.100.В желтых телах больных с АЯ обнаружено достоверное увеличение размеровсосудов (742,33±104,77 пикселя) и их средней площади (38239,35±3354,18пикселей) в поле зрения по сравнению с контролем (320,13±28,84 пикселей(р=0,008) и 23844,2±1814,35 пикселей (р=0,018) соответственно) (рис.2).Размеры сосудов и их площадь не зависели от размера овариальногообразования. У больных с функциональными кистами яичников в анамнезеизменения сосудистой сети желтых тел были более выраженными.Возможно к формированию крупных синусоидно расширенных сосудов,склонных к деструкции у пациенток с АЯ, приводит нарушение соотношениярецепторов СЭФРР1/СЭФРР2 или дефицит ангиогенных факторов ростанакануне овуляции или в формирующемся желтом теле.
Не исключено, чтоповышение экспрессии СЭФР и его рецепторов в овариальной ткани при АЯвозникаетвторичноиявляетсяследствиемгипоксии,обусловленнойнедостаточным развитием сосудистой сети желтого тела.Для выявления зависимости между локальным и системным ангиогенезом ипоиском биохимических маркеров нарушений овариального ангиогенеза намипроведено изучение концентрации СЭФР в сыворотке крови у больных с АЯ.Поскольку общепринятые нормативные значения СЭФР в сыворотке крови уженщин репродуктивного возраста отсутствуют, для оценки результатовиммуноферментного анализа использовали показатели, полученные в наиболеекрупных исследованиях, в которых уровень СЭФР не превышал 300 пг/мл(Jelkmann W., 2001; Gagne D.
et al., 2003).Согласно нашим данным, средняя концентрация СЭФР в сыворотке крови убольных в остром периоде АЯ составила 269,15±36,37 пг/мл, достоверно неотличаясь от таковой через 3 и 6 месяцев после операции (269,35±68 пг/мл и303,36±56,9 пг/мл соответственно). В то же время, у 44-50% женщин уровеньСЭФР в сыворотке крови превышал 300 пг/мл во всех трех измерениях.15В связи с этим, заслуживают внимания результаты корреляционногоанализа,позволившегообнаружитьрядзависимостей,которыемогутиспользоваться в качестве прогностических факторов.
Так, нами выявленасильная обратная связь между содержанием СЭФР в эндотелии сосудов желтыхтел и его уровнем в сыворотке крови в остром периоде АЯ и через 6 месяцевпосле операции. При этом у больных с экспрессией СЭФР, соответствующей 1баллу, концентрация данного фактора роста в сыворотке крови превышала 300пг/мл. Обратная зависимость установлена также между концентрацией СЭФР всыворотке крови в остром периоде АЯ и размерами сосудов желтых тел, атакже величиной удаленного овариального образования - при размерах желтыхтел 1-2 см концентрация СЭФР превышала 300 пг/мл, а при размерах 3-6 см всреднем составила 224,78±52 пг/мл.
У больных с функциональными кистамияичников в анамнезе уровень СЭФР в остром периоде АЯ и через 3 месяцапосле оперативного вмешательства был достоверно ниже, чем у женщин спервым эпизодом заболевания. Результаты корреляционного анализа даютоснование считать, что повышенный уровень СЭФР в сыворотке крови востром периоде АЯ косвенно указывает на менее выраженные измененияангиогенеза в овариальной ткани и прогностически более благоприятен.Комплексная оценка состояния яичников в разные сроки после операциивключала применение УЗИ органов малого таза, как объективного ивысокоинформативного метода (Стрижаков А.Н.
и Давыдов А.И., 2006) Врезультате хирургической травмы средний объем оперированного яичника(9,39±0,51 см3) на 5-7 сутки после вмешательства превышал размерыинтактного. Признаки «инфильтрации» ткани оперированного яичника в видегиперэхогенной зоны с нечеткими контурами визуализировались у 72,55%больных. Через месяц после операции «инфильтрация» овариальной тканисохранялась у каждой третьей больной (31,11%), а через 3 месяца отсутствовала у всех женщин.Сравнительный анализ результатов УЗИ показал, что уменьшение объемаоперированного яичника происходило до 3-его месяца после операции. Намивыявлена положительная корреляция между объемом оперированного яичника16через 3 месяца после хирургического вмешательства и содержанием СЭФР всыворотке крови в остром периоде АЯ (r=0,66, р=0,008).
Через 6 месяцевсредний объем оперированного яичника составил 5,78±0,54 см3 и достоверно неотличался от такового через 3 месяца (5,67±0,57 см3) и через 1 год (7,47±1,1см3) (рис.3).15см^31050на 5-7 сутки через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцевпосле операцииобъемоперированногояичникаобъем здоровогояичникаРис. 3. Динамика изменения объемов яичников в проспективной группе взависимости от времени, прошедшего после операции.Число фолликулов в оперированном и здоровом яичниках у всехобследованных женщинв разные сроки после операции соответствовалонормальному фолликулярному запасу, а размеры интактного яичника и маткине отличались от нормативных показателей для женщин репродуктивноговозраста.Ультразвуковые признаки овуляции через 1 месяц после хирургическоголечения АЯ выявлены у 63,83% больных, через 3 месяца – у 80% женщин (у10% - овуляция отсутствовала на фоне приема КОК) и через 6 месяцев – у96,55% больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
