Диссертация (1140214), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В группе детей,получавших ПЭГ, в результате лечения достоверно уменьшилось число детей сзапоздалыми ГКР (с 16,7% до 0%, р≤0,05). В группе детей, получавших ПЭГ всочетании с тримебутином, также достоверно уменьшилось число детей снерегулярными ГКР (с 26,7% до 7,1%, р≤0,05).Таким образом, на фоне лечения запора обеими схемами, отмеченодостоверное улучшение эвакуаторной функции.
При сравнении показателей ГКРв обеих группах не наблюдалось достоверных различий. Следовательно, нетоснований утверждать о преимущественном действии на эвакуаторнуюфункцию какой-либо схемы лечения запора (таблица 4.26, рисунок 4.29).Таблица 4.26Дети со сниженными и нормальными гастроколическими рефлексами нафоне лечения ПЭГ и ПЭГ+тримебутинСхема леченияПЭГПЭГ+тримебутинЧисло детей снерегулярным ГКР(%)допослелечения леченияЧисло детей сзапоздалым ГКР (%)долеченияпослелеченияЧисло детей снормальным ГКР(%)допослелечениялечения203,716,7**0**63,3*96,3*26,7**7,1**207,153,3***85,8***Примечание. * р≤0,001, ** р≤0,05, *** р≤0,005.1353,7%20,0%16,7%**63,3%*96,3%*после лечениядо леченияЛечение полиэтиленгликолем7,1%**7,1%26,7%**53,3%***20,0%85,8%**до леченияпосле леченияЛечение полиэтиленгликолем и тримебутиномОбозначения:– Число детей с нормальным ГКР;– Число детей с запоздалым ГКР;– Число детей с нерегулярным ГКР;* р≤0,001, ** р≤0,05, *** р≤0,005.Рисунок 4.29 – Динамика гастроколического рефлекса у детей с запором,получавших только полиэтиленгликоль и полиэтиленгликоль в сочетании стримебутином136При сравнении эффективности различных схем лечения запора у детейбыло выявлено, что комбинация ПЭГ и тримебутина снижает абсолютнуюсуммарную электрическую активность ЖКТ.
В группе детей, получавших ПЭГ всочетании с тримебутином, наблюдалось достоверное увеличение числа детей спониженной Pi/РS толстой кишки (86,7% и 100%, соответственно, р≤0,05).Таким образом, комбинация ПЭГ и тримебутина не показана всем детям сзапором в качестве терапии первой линии.Кроме того, комбинация ПЭГ и тримебутина может быть применена удетей с запором спастического характера.
В группе детей, получавших ПЭГ всочетании с тримебутином, в отличие от группы ПЭГ, наблюдалосьдостоверное уменьшение числа детей с повышенным Kritm ДПК (со 100% до82,1%, р≤0,05) и увеличение числа детей с нормальным Kritm ДПК (со 0% до17,9%, р≤0,05) при сочетании с сохраняющейся пониженной электрическойактивностью толстой кишки. Выявленные изменения свидетельствуют оположительномвоздействиитримебутинаприналичииспастическогокомпонента запоров.При изучении действия различных схем на эвакуаторную функцию ЖКТбылавыявленадостовернаяэффективностьпрепаратов,какввидемонотерапии полиэтиленгликолем, так и в сочетании его с тримебутином. Так,число детей с регулярными ГРК достоверно увеличилось как в группе детей,получавших ПЭГ, так и группе детей, получавших ПЭГ в сочетании стримебутином (с 63,3% до 96,3%, р≤0,001 и с 53,3% до 85,8%, р≤0,005,соответственно).
В группе детей, получавших ПЭГ, в результате лечения,достоверно уменьшилось число детей с запоздалыми ГКР (с 16,7% до 0%,р≤0,05). В группе детей, получавших ПЭГ в сочетании с тримебутином, такжедостоверно уменьшилось число детей с нерегулярными ГКР (с 26,7% до 7,1%,р≤0,05). При сравнении показателей ГКР в обеих группах достоверных различийнайдено не было. Следовательно, утверждать о преимущественном действии наэвакуаторную функцию какой-либо схемы лечения запора не удается.137ЗаключениеВариабельностьраспространенностизапоров,каксредивзрослогонаселения, так и среди детей, делает эту проблему актуальной в настоящее время.Распространенность запоров среди взрослого населения высокоразвитых странсоставляет 3-27% [53], [139], [127], а среди детей – от 0,7 до 49% [121], [19], [144],[98], [113], [148], [75]. Согласно данным, опубликованным в прошломдесятилетии, в Российской Федерации частота запоров у детей составляет 21–37%[10], [35], [20].
Предположительно, различия в данных о частоте запора могутбыть связаны с различными критериями постановки данного диагноза висследованиях. Низкие показатели частоты запора, наблюдаемые в Швеции(6,5%) и Южной Корее (6,4%) могут быть связаны с весьма узкой возрастнойкатегорией обследованных пациентов (в случае Швеции - это дети в возрасте 2,5лет), либо с достаточно высоким социально-экономическим статусом страны, гдебыли проведены исследования.Для постановки диагноза «запор» целесообразно использовать Римскиекритерии. Диагноз функционального запора основывается на данных анамнеза ифизикального обследования. Использование рентгенологических и прочихметодов диагностики, включая другие инструментальные, для выявленияосновного заболевания, способного быть причиной запора, целесообразно лишьпри наличии, так называемых, тревожных признаков.
В остальных случаяхследует использовать функциональные методы диагностики (сфинктерометрию,кишечнуюманометрию,компьютернуюпериферическуюэлектрогастроэнтерографию, ПЭГЭГ).Метод периферической электрогастроэнтерографии позволяет оценитьсостояниемоторно-эвакуаторнойфункцииразличныхотделовЖКТсиспользованием накожных электродов. В отечественной практике методикапроведения ПЭГЭГ была разработана В.А. Ступиным и соавт. с использованиемприбора - гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ», созданного НПП«Исток-Система» г. Фрязино [37], [42].138Область применения ПЭГЭГ весьма обширна. Моторно-эвакуаторныенарушения ЖКТ изучались на взрослых пациентах с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью, функциональной диспепсией и функциональным запоромв работах О.Б.
Яновой, Л.Н. Белоусовой, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского, Е.Г.Ворновицкого, И.В. Фельдштейна и А.А. Шептулина [58], [8], [52], [4]. СостояниеЖКТ оценивалось у хирургических пациентов в работах Г.О. Смирновой иД.Б. Закирова [36], [13]. О.Л. Нотова и Б.В. Чурин проводили ПЭГЭГ взрослым,страдающим поражением желудка и тонкой кишки [29], [51]. В.М. Маховым, Л.А.Бересневой изучались взрослые пациенты с синдромом раздраженной кишки ифункциональным запором [26], [7].Предпринималосьнесколькоисследований,доказывающихинформативность и безопасность ПЭГЭГ в педиатрической практике [102], [132],[124], [140], [108].Метод ПЭГЭГ является неинвазивным безопасным методом диагностикиразличной патологии ЖКТ у детей. В то же время нужно отметить отсутствиеединых методик исследования электрической активности ЖКТ.В литературных источниках, доступных автору настоящего исследования,не обнаружено работ, посвященных использованию суточной ПЭГЭГ вдиагностике функциональных запоров у детей.СогласнорекомендациямклиническогопрактическогоруководстваNASPGHAN, лечение функционального запора направлено прежде всего нарегулярное обучение пациентов и их родителей.
Медикаментозная терапияиспользуется, как для ликвидации фекальной задержки, так и для длительнойбазисной терапии. В соответствии с мнением экспертов, поддерживающаятерапия должна продолжаться, как минимум, в течение двух месяцев. Всесимптомы запора должны отсутствовать, минимум, в течение месяца передотменой лечения. Лечение следует отменять постепенно.Использование препаратов на основе ПЭГ или лактулозы рекомендовано вкачестве терапии первой линии как для детей с фекальной задержкой в течение 3–6 дней, так и для длительного лечения запоров.139Препаратыдоказательностиполиэтиленгликоляобладаютнаивысшимуровнемэффективности, о чем свидетельствуют многочисленныепубликации [114], [146], [149], [86], [94], [95].Обобщающий анализ результатов приведенных выше исследованийпоказывает, что препараты на основе ПЭГ превосходят плацебо, лактулозу имагнезию по клинической эффективности при запорах у детей.
Авторыисследованийобращаютинтерпретироватьсвнимание,осторожностьючтоиз-зарезультатыкачестваанализаследуетисследованийиметодологических проблем, клинической неоднородности и короткого интерваланаблюдения. Тем не менее, ПЭГ является безопасным и хорошо переносимымпрепаратом. Необходимы дальнейшие исследования для изучения долгосрочногоиспользования ПЭГ в лечении запоров у детей.Относительно новым средством для лечения запора является тримебутин. Встранах Европы его называют препаратом, позволяющим «поддерживать высокоекачество жизни» [5].
Хорошая переносимость, объясняемая его исключительнопериферическим действием и очень незначительным проникновением черезгематоэнцефалическийбарьер,позволяетназначатьпрепаратнапродолжительный срок и в амбулаторных условиях [22].Известно лишь несколько исследований, подтверждающих возможностьприменения тримебутина в педиатрической практике для лечения запора [5],[137], [87], [136]. Таким образом, имеется клинический опыт применениятримебутина в качестве спазмолитического и прокинетического средства какизолированно, так и в комбинации с другими препаратами.
Область примененияпрепарата подразумевает различные функциональные заболевания детей ивзрослых, такие как функциональная диспепсия, хронический запор, СРК спреобладанием запора и так далее.Для определения распространѐнности запора у детей РФ авторомисследования было обследовано 2250 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет(средний возраст 7,3±4,1лет). Анкетирование проводилось в УДКБ ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова города Москвы и детских поликлиниках Центрального,140Северо-Западного, Южного, Сибирского и Уральского Федеральных Округов РФво время посещения участкового педиатра. Распространѐнность запора у детей, поданным анкетирования с использованием III Римских критериев, за 2009-2015 гг.составила 46%-56% в разных возрастных группах (в среднем - 54%).
Наибольшаячастота запоров была выявлена в Уральском и Центральном Федеральныхокругах (75% и 60%, соответственно). При этом в Северо-Западном, Сибирском иЮжном Федеральных округах она составила, соответственно, 48%, 42% и 37%.У детей раннего возраста частота запора составила 56%, у детей младшегошкольного возраста - 57%, среди детей старшего дошкольного возраста запорвстречался у 55%, а среди детей в возрасте от 13 до 18 лет – у 46%.У детей с запором с высокой частотой регистрировались различныеклинические проявления запоров в соответствии с Римскими критериями III [141].Такие, например, как затруднение акта дефекации, длительное пребывание втуалете, чувство распирания, переполнения или вздутие живота, ощущениенеполного опорожнения кишечника при дефекации, патологические изменениястула (твердый, «овечий»).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
