Диссертация (1140211), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Венозное полнокровие.ИФА сыворотки крови от 16.08.2011: IgM ВПГ — 1 : 800.Клинический анализ ЦСЖ от 16.08.2011: белок — 0,33 г/л, цитоз — 8 в мкл,60 % — лимфоциты, 40 % — нейтрофилы, глюкоза — 3,2 ммоль/литр.На этом этапе заподозрено течение ВПГ-менингоэнцефалита, назначенацикловир 30 мг/кг/сутки.Компьютерная томография от 22.08.2011: диффузное снижение плотностивещества головного мозга в височной, нижних отделах лобной и теменнозатылочных областях справа.До 05.09.2011 находился в ОРИТ.К моменту перевода в отделение в неврологическом статусе: в сознании.Контакт формальный.
В диалоге не заинтересован. Общая инактивностьдеятельности.ПроизвольнаяНепроизвольныйуровеньрегуляцияболеедеятельностисохранен.Критичностьгрубогрубонарушена.снижена.Познавательные интересы не выражены. Способен кратковременно выполнятьпростую инструкцию. Близкихродственниковузнает частично.Явления53зрительной агнозии. В речи стереотипии. Эмоции не выражены.
Навыкиопрятности утрачены. Менингеальных знаков нет. ЧН: парез лицевого нерва слевапоцентральномутипу.Двигательнаясфера:головудержит,сидитсамостоятельно. Ходит с поддержкой, правая нога активнее. Выраженныенасильственные движения в правой руке. Активные движения ограничены влевыхотделах.Мышечныйтонусвлевыхконечностяхповышенпоспастическому типу. Сухожильные рефлексы с рук и ног вызываются, D < S.Патологические рефлексы: симптом Бабинского с 2 сторон.МРТ от 10.10.2011: множественные очаги в обоих полушариях (больше справа)разной степени давности: фиброз, некроз, кисты, геморрагии. Заключение: МРТданные соответствуют очаговому изменению серого и прилежащего белоговещества правых и левых височной, теменной и лобной долей. Учитываянесоответствие очагов сосудистым бассейнам, а также преимущественноепоражение медиобазальных отделов височных долей, выявленные изменениясоответствуют поствоспалительным изменениям вещества мозга (рисунок 3).Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента К.
(9лет)ЭЭГ от 20.12.2011 на фоне грубых диффузных изменений БЭА выявляетсязаинтересованность переднецентральных отделов и правой височной области.54Проведенное лечение: ацикловир 30 мг/кг/сутки, 30 дней, ВВИГ № 3,противосудорожная терапия, ноотропная терапия.К моменту выписки 01.11.2011: в сознании. Вступает в речевой контакт,отвечает на простые вопросы, выполняет простые инструкции. Эмоциональностьснижена.
Произвольная деятельность нарушена. Периодически агрессивен.Навыки опрятности утрачены. Менингеальных знаков нет. ЧН: парез лицевогонерва слева по центральному типу. Двигательная сфера: голову держит, сидит,стоит у опоры, ходит с поддержкой. Неконтролируемые крупноразмашистыедвижения в правых конечностях. Тонус в левых конечностях несколько повышен,справа обычный. Сухожильные рефлексы с рук и ног вызываются, D < S.Патологических рефлексов нет.В катамнезе, декабрь 2013 г.: в сознании. Доступен продуктивномуконтакту.Вдиалогезаинтересован.Выполняетпростыеинструкции.Гиперактивен. Произвольная деятельность нарушена.
Критичность снижена.Познавательная деятельность выражена. Читает по слогам с ошибками. Письмопод диктовку прописными буквами. Устный счет прямой и обратный.Сохраняется плохая память на лица, слабая кратковременная память. Явлениязрительной агнозии сохраняются. Речь разборчивая, фразовая.
Эмоциональныйфон несколько повышен. Навыки опрятности восстановились. Менингеальныхзнаков нет. ЧН: лицо симметрично. Слух сохранен. Двигательная сфера:самостоятельная ходьба. Тонус в левых конечностях несколько повышен, справа— обычный. Сухожильные рефлексы живые, равные. Патологических рефлексовнет. Координаторные пробы выполняет.Данный клинический пример демонстрирует, неблагоприятный исходВПГ-менингоэнцефалита у ребенка на фоне позднего назначения этиотропнойтерапии (9 суток).55ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВВЗИНФЕКЦИИИзвестно, что на фоне ВВЗ-инфекции возможно поражение нервнойсистемы. В МКБ-10 существуют следующие диагнозы поражений нервнойсистемы, ассоциированные с ВВЗ: B01.0 ветряная оспа с менингитом, B01.1ветряная оспа с энцефалитом, B01.8 ветряная оспа с другими осложнениями.ВмировойлитературеописаныслучаиОДЭМ,инсультовиполирадикулонейропатий при ветряной оспе, что требует дополнительногоизучения данного вопроса [8,9,10,11].
В связи с вышесказанным возникланеобходимость изучения неврологических осложнений при ВВЗ-инфекции удетей. В литературе нам встретился один обобщающий труд, показывающийсоотношение форм поражения ЦНС у детей [12]. Более детальное изучение этоговопросанеобходимодляпониманияпатогенезаипоискавозможностивоздействия на патогенетические звенья процесса.В ряде исследований показано, что ацикловир оказывает действие наранней стадии ветряной оспы/опоясывающего герпеса, но отсутствуют сведенияоб эффективности препарата после 96 часов от начала заболевания [49,50].Валацикловир — препарат, который может применяться на любой стадии ВВЗинфекции у взрослых; у детей до 12 лет Валацикловир не применяется. Такимобразом, вопрос этиотропной терапии на поздних сроках течения ВВЗ-инфекции удетей остается открытым.
Нашей задачей было описать клинические формыпоражения нервной системы у детей при ВВЗ-инфекции и оценить эффективностьпротивовирусной терапии.В период с 2000 по 2014 гг. в Инфекционной клинической больнице № 1 г.Москвы наблюдались 84 пациента в возрасте от 2 до 16 лет, которые поступали встационар с неврологическими симптомами после экзантемной формы ветрянойоспы (n = 82) или опоясывающего герпеса (n = 2). При тщательном сборе анамнезабыло уточнено, что все пациенты перенесли ветряную оспу в среднетяжелойформе.56Периодотначалаветрянойоспыдопоявленияневрологическойсимптоматики составил: 6 [1; 14] дней.Корреляции между возрастом и клинической формой поражения выявленоне было.При поступлении в стационар у больных отмечались следующие жалобы:головная боль, рвота, повторный подъем температуры, шаткость походки,нарушения речи, генерализованные судороги.Частота встречаемости симптомов/жалоб представлена в таблице 14.Таблица 14.Частота встречаемости симптомов при поступлении у больных споражениями нервной системы на фоне ветряной оспы (n = 82) и опоясывающегогерпеса (n = 2)Жалобы/симптомы припоступленииПовторный подъемтемпературыГоловная больРвотаГенерализованныесудорогиМенингеальные знакиАтаксияИнтенционный треморДиффузная мышечнаягипотонияНарушение речиНистагмКоличество больных сжалобами/симптомами(Абс.)32Частота выявления(%)39,0 %5154562,2 %65,9 %6,1 %2973334635,4 %86,9 %40,2 %56,0 %261631,7 %19,5 %Пациенты были разделены на группы в соответствии с поставленнымдиагнозом:мозжечковаяполирадикулонейропатия,атаксия,острыйменингит,менингоэнцефалит,диссеминированныйэнцефаломиелит,ишемический инсульт.В таблице 15 и на рисунке 4 представлено распределение исследуемыхбольных по клиническим формам поражения нервной системы.57Таблица 15.
Частота клинических форм поражения нервной системы у пациентов,инфицированных ВВЗ (n = 84)Сроки появленияКлинические формыКоличествоСреднийневрологическойпоражения нервнойбольных,возраст,симптоматики, отначала высыпаний,системыАбс. (%)летсуткиМозжечковая атаксия37 (44,0 %)6 [3; 14]7 [5; 8]Менингоэнцефалит34 (40,5 %)7 [2; 14]6 [3; 12]Менингит7 (8,3 %)7 [3; 15]4 [1; 9]Полирадикулонейропатия4 (4,8 %)7 [2; 11]8 [3; 14]ОДЭМ1 (1,2 %)66Ишемический инсульт1 (1,2 %)129[ ] — указаны минимальное и максимальное значение в группе.8,30%4,80% 1,20% 1,20%44,00%Мозжечковая атаксияМенингоэнцефалитМенингитПолирадикулонейропатияОДЭМИнсульт40,50%Рисунок 4. Частота клинических форм поражения нервной системы упациентов, инфицированных ВВЗ (n = 84).58Острая мозжечковая атаксияДиагноз «мозжечковая атаксия» был поставлен пациентам, имевшимсимптомы поражения мозжечка при отсутствии менингеальных знаков.Всоответствиисфедеральнымиклиническимирекомендациями(протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей, 16пациентам была проведена люмбальная пункция.
В клиническом анализе ликвораизменений выявлено не было. 21 пациенту люмбальная пункция не проводилась всвязисотказомродителейотпроцедуры.Течениезаболеваниябылоблагоприятным, и все пациенты выписаны с полным купированием очаговойневрологической симптоматики. Клинические признаки поражения нервнойсистемы у пациентов с диагнозом «мозжечковая атаксия» представлены в таблице16.Таблица 16.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
