Диссертация (1140211), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

(12 лет) 11.05.2007 поступила в стационар ИКБ № 1 г.Москвы.Анамнез заболевания: в течение 2 суток головная боль, повторная рвота,повышение температуры до 38,0 °С.Жалобы на упорную головную боль.Клинический осмотр: состояние средней тяжести. В сознании, адекватна,ориентирована. Кожа и видимые слизистые чистые. Аускультативно дыханиепроводится во все отделы, везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС— 106. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.46В неврологическом статусе: ригидность мышц затылка, положительныйсимптом Кернига.

ЧН — норма. Двигательная сфера не изменена: объем активныхдвижений полный, силы мышц — 5 баллов. Мышечный тонус физиологический.Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равные. Патологических рефлексовнет. В пробе Ромберга устойчива. ПНП выполняет. Чувствительных нарушенийнет.Данные лабораторно-инструментальных исследований:клинический анализ крови от 11.05.2007: без патологии;клинический анализ мочи от 12.05.2007: без патологии;клинический анализ ЦСЖ от 11.05.2007: белок — 0,66 г/л,плеоцитоз — 567 в мкл, 89 % — лимфоциты, 11 % — нейтрофилы,глюкоза — 2,2 ммоль/литр.Осмотр окулиста: глазное дно без патологии.Поставлен диагноз «серозный менингит».Назначена симптоматическая терапия.Клинический анализ ЦСЖ от 28.05.2007: белок — 0,264 г/л, цитоз — 40 вмкл, 94 % — лимфоциты, 6 % — нейтрофилы, глюкоза — 2,1 ммоль/литр.Пациентка была выписана с клиническим выздоровлением вудовлетворительном состоянии.12.11.2007 пациентка вновь поступает в стационар.Жалобы на головную боль, рвоту, не приносящую облегчения, повышениетемпературы до 38,6 °С.Клинический осмотр: в соматическом статусе патологии не выявленоНеврологический осмотр: ригидность мышц затылка, положительныйсимптом Кернига.

ЧН — норма. Двигательная сфера не изменена: объем активныхдвижений полный, силы мышц — 5 баллов. Мышечный тонус физиологический.Сухожильные рефлексы на руках и ногах живые, равные. Патологическихрефлексов нет. В пробе Ромберга устойчива. ПНП выполняет. Чувствительныхнарушений нет.Данные лабораторно-инструментальных исследований:47клинический анализ крови от 12.11.2007: без патологии;клинический анализ мочи от 13.11.2007: без патологии;клинический анализ ликвора от 12.11.2007: белок — 0,33 г/л, цитоз —243 в мкл, 75 % — лимфоциты, 25 % — нейтрофилы, сахар — 3,0ммоль/л.На этом этапе заподозрен рецидивирующий менингит Молларе. Проведеноисследование крови методом ИФА.Исследование сыворотки крови на обнаружение антител классов М и G квирусу простого герпеса I, II типов (таблица 11).Таблица 11.

Титра антител разных классов к ВПГ в сыворотке крови пациентки Д.(12 лет)Дата17.05.200713.11.200719.11.2007IgM2,402 (cut off — 0,36)0,484 (cut off — 0,40)0,777 (cut оff — 0,44)IgG I0,36 (cut off — 0,40)0,452 (cut off — 0,25)0,458 (cut off — 0,40)IgG II0,38 (cut off — 0,38)0,60 (cut off — 0,28)0,724 (cut off — 0,40)Компьютерная томография от 14.11.2007: патологии выявлено не было.Проведенное лечение:Ацикловир 800 мг/сутки, 13.11.2007 — 27.11.2007.В динамике наблюдений состояние пациентки улучшалось, головной болине отмечалось, угасли менингеальные симптомы.Клинический анализ ЦСЖ от 28.11.2007: белок — 0,33 г/л, цитоз — 57 вмкл, 91 % — лимфоциты, 9 % — нейтрофилы, сахар — 2,9 ммоль/л.Течение заболевание гладкое, пациентка выписана домой вудовлетворительном состоянии.Повторный менингит с благоприятным течением, отсутствием измененийпри нейровизуализации и высокий титр IgM в дебюте заболевания с постепеннымнарастанием IgG к ВПГ 2 типа позволили поставить диагноз: «рецидивирующийдоброкачественный менингит Молларе».48Это единственный случай в нашем исследовании, когда поражение ЦНСбыло вызвано ВПГ 2 типа, что отражает известный факт, что роль ВПГ 2 типа какэтиологического агента в структуре заболеваний ЦНС у детей старше 3 месяцевне существенна.Ниже приведены клинические примеры пациентов с ВПГменингоэнцефалитом с ранним и поздним назначением ацикловира.Клинический случай № 2Пациент С.

(12 лет) 11.02.2010 поступил в стационар ИКБ № 1 г. Москвы.Анамнез заболевания: в течение 2 суток повышение температуры тела до 40С°. Родители ребенка отмечают его дезориентацию. Жалобы: на головную боль.Клинический осмотр: состояние тяжелое. Сознание на уровне оглушения.Кожа и видимые слизистые чистые. Аускультативно дыхание проводится во всеотделы, везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 86. Животмягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.Неврологический статус: дезориентирован во времени и пространстве.Выявляется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. ЧН:зрачки D = S, не доводит правое глазное яблоко до наружной спайки.

Асимметриялица: парез лицевого нерва слева по центральному типу. Двигательная сфера:повышение мышечного тонуса в левых конечностях. Сухожильные рефлексы наруках и ногах вызываются, D < S. Патологические рефлексы: симптом Бабинскогос 2 сторон. Положительный хоботковый рефлекс, кистевые знаки с 2 сторон. Впробе Ромберга неустойчив. Интенционное дрожание и адиадохокинез в левойруке. Чувствительных нарушений нет.В отделении отмечались тонико-клонические судороги, купированныевведением диазепама.Данные лабораторно-инструментальных исследований:клинический анализ крови от 11.02.2010: лейкоцитоз до 13,2, где 66 %— гранулоциты;клинический анализ мочи от 12.02.2010: без патологии;49клинический анализ ЦСЖ от 11.02.2010: белок — 0,5 г/л, цитоз — 256 вмкл, 75 % — лимфоциты, 25 % — нейтрофилы, глюкоза — 3,9ммоль/литр.На этом этапе заподозрено течение ВПГ-менингоэнцефалита, назначенацикловир 45 мг/кг/сутки.ПЦР ЦСЖ от 15.02.2010: обнаружена ДНК ВПГ-1.Биохимический анализ крови от 12.02.2010: АЛАТ — 74, АСАТ —28.

Осмотр окулиста: глазное дно без патологии.Компьютерная томография от 25.02.2010: кровоизлияние в паренхиму мозгасправа, поражение вещества правой гемисферы, возможное формирование кисты,патологическое воздействие на субарахноидальное пространство справа.ЭЭГ от 04.03.2010: на фоне легких диффузных изменений биоэлектрическойактивностимозгавыявляетсязаинтересованностьправойлобно-височнойцентральной области и стволовых структур, а также эпилептиформная активность,исходящая из правой лобной области.МРТ от 05.04.2010: в лобных, височных и теменных долях правойгемисферы определяется диффузное поражение белого и серого вещества за счетпроцессов энцефалолейкомаляции без выраженного масс-эффекта. Аналогичнаяпо МР-характеристикам патологическая зона определяется в проекции островка илучистого венца слева и предклинья справа.

Срединные структуры не смещены.Желудочковая система умеренно расширена, практически симметрична.Заключение: МРТ-данные соответствуют очаговому изменению правыхвисочной, теменной и лобной долей. Учитывая несоответствие очага сосудистымбассейнам, а также преимущественное поражение медиобазальных отделоввисочной доли, выявленные изменения соответствуют поствоспалительнымизменениям вещества мозга (рисунок 2).50Рисунок 2.

Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента С. (12лет).Ниже представлена динамика показателей общего анализа ЦСЖ пациента С.(таблица 12).Динамика титров антител к ВПГ в ЦСЖ пациента С. отражена в таблице 13.Таблица 12. Общий анализ ЦСЖ пациента С.Дата15.02.1009.03.1019.03.1025.03.10Белок,г/литр1,20,330,4950,495Глюкоза,ммоль/литр3,73,23,23,4Плеоцитоз,клетки380528043Нейтрофилы,%12909489Лимфоциты,%881061151Таблица 13.

ИФА ЦСЖ на наличие антител к ВПГ пациента С.ДатаIgM09.03.10 0,818 (cut off — 0,68)19.03.10 0,949 (cut off — 0,55)25.03.10 0,434 (cut off — 0,55)IgG I0,36 (cut off — 0,68)0,433 (cut off — 0,30)0,736 (cut off — 0,38)IgG II0,002 (cut off — 0,21)0,013 (cut off — 0,2)0,013 (cut off — 0,2)Состояние при выписке: активен, контактен. Нормальный режим сна ибодрствования. Менингеальных знаков нет. ЧН: зрачки D = S, не доводит правоеглазное яблоко до наружной спайки, установочный нистагм при взгляде вправо.Лицо симметрично. Двигательная сфера: походка не нарушена. Умеренноеповышение мышечного тонуса в левых конечностях. Сухожильные рефлексы D <S.Патологическихрефлексовнет.Координаторныепробывыполняет.Чувствительных нарушений нет.Проведенное лечение: ацикловир, 45 мг/кг/сутки, в/в, 44 дня, ВВИГ № 3,противосудорожная терапия, ноотропная терапия.Данный клинический пример демонстрирует, благоприятный исход ВПГменингоэнцефалита у ребенка на фоне раннего назначения этиотропной терапии(2 сутки болезни).Клиническое наблюдение № 3Пациент К.

(9 лет) поступил в стационар МО 08.08.2011.Анамнез заболевания: в течение 4 суток — головная боль, повторная рвота,повышение температуры до 38,2 °С.Жалобы: изменение сознания.Клинический осмотр: состояние тяжелое. Сознание — кома 1. Кожа ивидимые слизистые чистые. Аускультативно дыхание проводится во все отделы,везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС — 112. Живот мягкий,безболезненный. Физиологические отправления в норме.Неврологический статус: ригидность мышц затылка, положительныйсимптом Кернига. ЧН: плавающие движения глазных яблок. Двигательная сфера:повышение мышечного тонуса в левых конечностях. Сухожильные рефлексы с52рук и ног вызываются, D < S. Патологические рефлексы: симптом Бабинского с 2сторон.

Положительный хоботковый рефлекс, сосательные движения. Статика икоординация не проверялись по тяжести состояния.Данные лабораторно-инструментальных исследований:клинический анализ крови от 08.08.2011: без патологии;клинический анализ мочи от 09.08.2011: без патологии;компьютернаятомографияот12.08.2011:диффузноеснижениеплотности вещества мозга в медиальных отделах правой височнойобласти с отсутствием коры;клинический анализ ЦСЖ от 12.08.2011: белок — 0,33 г/л, цитоз —177 в мкл, 84 % — лимфоциты, 16 % — нейтрофилы, глюкоза — 2,2ммоль/литр.Осмотр окулиста: плавающие движения глазных яблок, непостоянноерасходящееся косоглазие. Реакция на свет живая.

Характеристики

Список файлов диссертации