Диссертация (1140211), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В таблице 5 описаныдвигательные расстройства в остром периоде ВПГ-менингоэнцефалита.Нашинаблюденияпозволиливыявитьнаиболеераспространенныесимптомы острого периода ВПГ-менингоэнцефалита у детей в возрасте от 1месяца до 15 лет: фебрильная температура — 20/20 (100 %), судороги — 18/20 (90%), парезы/параличи — 16/20 (80 %), нейропатия лицевого нерва — 15/20 (75 %),изменение сознания — 14/20 (70 %), рвота — 10/20 (50 %).Всем пациентам была проведена люмбальная пункция в остром периоде, всреднем на 4-е [3; 8] сутки от дебюта заболевания.
Средние значения показателей39ЦСЖ представлены в таблице 5. Из таблицы видно, что на этих срокахобнаруживались изменения в ликворе в виде лимфоцитарного цитоза. Следуетотметить, что с возрастом отмечается тенденция к увеличению лимфоцитов вЦСЖ при данном заболевании.Средние значения показателей ЦСЖ совпали с описанными в литературеданными, характерными для менингоэнцефалитов, вызванных ВПГ-1 [106, стр.47].Эритроциты в ЦСЖ при первичной пункции обнаруживались у 4/20 (20 %)пациентов.Общий анализ кровиНиже приведены данные общего анализа крови в остром периодезаболевания относительно референсных значений (таблица 6).Из таблицы 20 видно, что у 60 % детей в остром периоде отмечалосьснижение гемоглобина до 90 г/л, в 80 % случаев — лейкоцитоз, из них в 87,5 %отмечался нейтрофильный сдвиг.На этом этапе всем пациентам проведена рентгенография грудной клетки,клинический анализ мочи и посев ЦСЖ для исключения бактериальной этиологиипроцесса.Биохимический анализ кровиВ остром периоде (до назначения ацикловира) у пациентов исследовануровень активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).Повышение активности АСТ отмечено у 55% пациентов, АЛТ — у 30%пациентов.Средние значения АСТ — 78,7 ± 98,5 Ед/л, среднее значения АЛТ — 47,5 ±56,6 Ед/л.
Общий билирубин не повышался, его среднее значение составляло 10,0± 1,2 мкмоль/л.В динамике уровни АЛТ и АСТ на фоне лечения ацикловиром непревышали первоначального уровня.40Таблица 6. Изменения показателей клинического анализа крови у пациентовразличных возрастов с менингоэнцефалитом, вызванным ВПГ (n = 20)Дети от 1 годадо 3 лет↑1 (10,0 %)Эритроциты4 (40,0 %)4 (100,0%)=4,0–5,2 х 10¹²/л↓5 (50,0 %)↑Гемоглобин=2 (20,0 %)2 (50 %)110–130 г/л↓8 (80,0 %)2 (50 %)↑1 (10,0 %)Тромбоциты=8 (80,0 %)4 (100,0 %)180–320 х 10 9/л↓1 (10,0 %)↑8 (80,0 %)4 (100,0 %)Лейкоциты9=2 (20,0 %)4,0–8,8 х 10 /л↓↑4 (46,15 %)4 (100,0 %)Нейтрофилы=4 (46,15 %)45–60 %↓2 (7,7 %)↑2 (20,0 %)Лимфоциты=7 (70,0 %)28–44%↓1 (10,0 %)4 (100,0 %)↑1 (10,0 %)1 (25,0 %)СОЭ 2–15=9 (90,0 %)3 (75,0 %)мм/ч↓↑ обозначает повышение значения выше референса;Дети до 1 годаДети от 7 лет до15 лет4 (66,6 %)2 (33,3 %)4 (66,6 %)2 (33,3 %)1 (16,6 %)5 (83,3 %)4 (66,7 %)2 (33,3 %)6 (100,0 %)4 (66,7 %)2 (33,3 %)1 (16,6 %)5 (83,4 %)-↓ обозначает понижение значения ниже референса;= означает, что значение находится в пределах референса, определенного вобщей популяции здоровых детей.Магнитно-резонансная и компьютерная томографияВсем больным в острый (8 пациентам в среднем на 7-й день от начала болезни, 12пациентам — на 16,5 сутки болезни) период проведены нейровизуализационныеисследования (таблица 7).41Таблица 7.
Частота обнаружения поражений ЦНС у пациентов сменингоэнцефалитом, вызванным ВПГ, при различных методахнейровизуализации на разных этапах болезниОстрый периодОтдаленный периодКТ149МРТ611Всего выявленных поражений ЦНС1920В остром периоде отмечалось поражение ЦНС у 19 из 20 пациентов: у 11пациентов — двустороннее, у 8 пациентов — одностороннее (5 пациентов из них— дети старшего возраста). При компьютерной томографии описывались очагипониженнойплотностивзонахпоражения.Примагнитно-резонанснойтомографии в соответствующих зонах описаны участки повышения МР-сигнала вТ2-режиме и понижения МР-сигнала в Т1-режиме.В динамике всем пациентам проводились исследования после 30-го дня отначала болезни.
На этом этапе изменения отмечены у всех пациентов, при этомтолько у 3 сохранилось одностороннее поражение. Это были дети старшеговозраста. У остальных поражение головного мозга носило двусторонний характер.В таблице 8 приведены сводные данные по областям поражения головного мозга востром и отдаленном периодах.Таблица 8. Частота поражения отделов головного мозга у пациентов сменингоэнцефалитом, вызванным ВПГ, в остром и отдаленном периодезаболеванияОбласти головногомозга (n = 20)Височные долиТеменные долиЛобные долиЗатылочные долиОстрыйпериод Абс.16 (84,2 %)12 (63,2 %)9 (47,4 %)7 (36,9 %)После 30-го дня болезниАбс.
(%)19 (95 %)17 (85 %)16 (80 %)10 (50 %)Наиболее часто поражались височные и теменные доли, однако, лобные изатылочные также имели характерные поражения в остром периоде в половинеслучаев. Через 30 дней от начала заболевания обширность поражения головного42мозга превалировала над изменениями в остром периоде, что не коррелировало сранним назначением ацикловира.Электроэнцефалография17 пациентам была проведена электроэнцефалография в остром иотдаленномпериодахзаболевания.Какраспределилисьизменениябиоэлектрической активности мозга (БЭА), продемонстрировано в таблице 9.Таблица 9.Частота изменений биоэлектрической активности мозга при ВПГэнцефалите у детей различных возрастовДети до 1 года(n = 8)Вариант нормыЛегкие диффузныеизменения БЭАУмеренныедиффузныеизменения БЭАГрубые диффузныеизменения БЭАОчаг эпиактивности00Дети от 1 года до 3лет(n = 3)00Дети от 7 до 15лет(n = 6)1/62/6001/68/83/32/65/82/31/617 пациентам была проведена электроэнцефалография в остром иотдаленном периодах заболевания.
У 76,5% пациентов отмечались грубыенарушения в биоэлектрической активности: в группе детей младшего возраста (от0 до 3 лет, n=11) этот показатель равен 100%, у детей старшего возраста (от 7 до15 лет, n=6) только у 33%, причем отмечались и умеренные, и легкие формыпоражения. Частота грубых нарушений биоэлектрической активности мозгадостоверно чаще встречалась у детей в возрасте от 0-3 лет (р<0,05, ТКФ). Уполовины пациентов зарегистрированы комплексы пик-волна (эпиактивность) внезависимости от возраста, и это необходимо учитывать при назначениипротивосудорожной терапии.43Лабораторные методы исследованияДляназначенияэтиотропнойтерапиинеобходимолабораторноеподтверждение этиологии заболевания.Внастоящемисследованииполимеразнаяцепная реакцияликворапроведена 12 пациентам.
7 пациентам ПЦР-исследование ЦСЖ проведено в 10дневный срок от начала болезни: ДНК ВПГ обнаружена только в 5 образцах.После 10 дней от начала болезни ПЦР-исследование ЦСЖ было проведено 5пациентам: ДНК ВПГ не обнаружена ни в одном образце. Для 2 пациентов,которые имели отрицательный результат ПЦР ЦСЖ в 10-дневный срок от началаболезни, диагноз был подтвержден серологическим исследованием методом ИФАна обнаружение противовирусных IgM, IgG в ЦСЖ или IgM в сыворотке крови.Увсехпациентовбылаисследованасывороткакровиметодомиммуноферментного анализа на антитела к ВПГ, 15 пациентам проводился ИФАЦСЖ. В группе сравнения I исследована сыворотка крови (n = 11) и ЦСЖ (n = 5),которая также была исследована методом ИФА на антитела к ВПГ.
Полученныенами данные серологических исследований у пациентов с менингоэнцефалитом,вызванным ВПГ, и энтеровирусным менингитом были объединены в таблицу 10 собозначением частоты выявляемости.Как видно из таблицы 10, IgM в ЦСЖ у некоторых пациентов изконтрольной группы выявлялись на ранних сроках болезни, а с 31-го по 44-й день— у всех обследованных.IgG в ЦСЖ на разных сроках болезни выявлялись в 80 % образцах ЦСЖ, апосле 45-го дня болезни — во всех пробах. У пациентов из группы сравненияантитела методом ИФА к ВПГ не определялись (n = 5).Наличие IgM в сыворотке крови свидетельствует о первичной ВПГинфекции.
В сыворотке крови IgM выявлялись в 63 % образцах в разные срокизаболевания. Обнаружение IgG в сыворотке крови не является диагностическимкритерием для постановки диагноза «менингоэнцефалит, вызванный ВПГ», и темне менее, антитела этого класса обнаруживались у всех пациентов (n = 20) на44разных сроках заболевания, а в группе сравнения — только у 4 из 11обследованных.Таблица 10. Частота выявления специфических антител у пациентов сменингоэнцефалитом, вызванным ВПГ, в зависимости от сроковисследованияИсследуемыйматериалКлассиммуноглобулинаПациенты(n = 15)Группасравнения(1–20 день)(n = 5)Пациенты(n = 15)Группасравнения(1–20 день)(n = 5)Пациенты(n = 20)Группасравнения(1–20 день)(n = 11)Пациенты(n = 20)Группасравнения(1–20 день)(n = 11)IgMЦСЖIgGIgMСывороткакровиIgG1-7день8-14день15-21день22-30день1/2*1/21/22/431-44 ≥ 45 деньдень4/43/104/512/124/49/174/415/170/51/21/21/12/40/51/33/36/94/70/113/33/38/86/64/11* В числителе — количество положительных результатов, в знаменателе —общее число проведенных исследований на данном отрезке времени.Так, у 3 обследованных титр IgG в ЦСЖ превышал таковой в сывороткекрови.У4/20пациентоввпервуюнеделюзаболеванияотсутствовалисерологические маркеры ВПГ-инфекции.Таким образом, герпетическая этиология энцефалита была подтверждена: у5 больных — обнаружение ДНК ВПГ в ПЦР ЦСЖ, у 8 больных — наличие IgM кВПГ в ЦСЖ, у 3 больных — интратекальная выработка IgG, у 4 больных — IgM к45ВПГ в сыворотке крови.
Важно отметить, что лабораторное подтверждение ВПГэтиологии процесса (ПЦР, ИФА) может быть отрицательным в зависимости отсроков обследования, потому для исключения или подтверждения диагнозанеобходимо использовать оба метода. До получения результатов анализов ипроведения нейровизуализации необходимо назначить терапию ацикловиром,опираясь на клинические симптомы.ЛечениеВ настоящем исследовании этиотропная терапия назначалась на 5 сутки(Ме) от начала болезни [1; 30].Длительность терапии составила 19 суток (Ме) [7; 44].Мы наблюдали больного, который стал получать ацикловир на 3 суткиболезни и получал его в течение 21-го дня, однако в значительно меньшейдозировке, чем рекомендуемая. В исходе болезни пациент имел субтотальноепоражение головного мозга, хотя в остром периоде отмечалось только поражениеправой височной доли.Клинические примерыВ связи с малочисленностью описаний у детей случаев возвратногодоброкачественного менингита (менингит Молларе), вызванного ВПГ 2 типа,нами проведено клиническое наблюдение ребенка с этой патологией.Клиническое наблюдение № 1Пациентка Д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
