Диссертация (1140211), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Остальные пациенты в данном исследовании страдали отзаболеваний, для которых на современном этапе нет лечения: это токсическаяэнцефалопатия, синдром Рея, различные вирусные заболевания, вызванныеарбовирусами(энцефалитэнцефалиты),вирусСв.Луи,Эпштейна-Барр,западныйи восточныйпрогрессирующаялошадиныймультифокальнаялейкодистрофия, лимфоцитарный хориоменингит, подострый склерозирующийпанэнцефалит [102].

Их дифференциальная диагностика затруднительна и внастоящее время [79].251.6. Терапия альфагерпесвирусных поражений ЦНСВ настоящее время пока не известны методы лечения, позволяющиеэлиминировать ВГ из организма человека. Лечение герпетической инфекцииосновано на противовирусной терапии, иммунокорригирующей терапии ивакцинопрофилактике.Применение ацикловира, который был внедрен в практику в 1974 г.,значительно снизило смертность от герпетических инфекций.

Действие препаратанаправлено на подавление репликации вирусов герпеса, однако препарат неоказывает влияния на вирусы, находящиеся в латентном состоянии. В течениедесятилетий это средство не только широко используется в терапии, но и служитбазой для создания новых, более эффективных лекарств.Валацикловир существует только для перорального приема. За счетмодификации молекулы удалось повысить биодоступность до 54–70 %, чтосоздает в 3-4 раза более высокие концентрации препарата, чем послеперорального приема ацикловира. Однако Валацикловир не одобрен дляприменения у детей и подростков.Фамцикловир обладает еще большей биодоступностью (около 77 %), атакже более высокой селективностью по отношению к зараженным клеткам.Фамцикловир, как и Валацикловир, не одобрен для применения в детском иподростковом возрасте [40].Фоскарнет — конкурентный ингибитор пирофосфата, угнетает ДНКполимеразу и обладает широким спектром противовирусной активности.Рекомендован при резистентности ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ и ЦМВ к ацикловиру,ганцикловиру.При ВПГ-менингоэнцефалите внутривенное введение ацикловира (10 мг/кгвеса три раза в день на протяжении 14–21 дня) является стандартной схемойлечения [92].

Лечение должно быть начато при подозрении на герпетическуюэтиологию процесса, без ожидания результатов ПЦР-диагностики [79,92].Лечение ВПГ-менингоэнцефалита включает в себя: этиотропную терапию,26иммунокорригирующуютерапию,противосудорожнуютерапию,атакжепосиндромную терапию.С целью коррекции нарушений неспецифического звена иммунитетаиспользуютиммуноглобулины,обладающиеиммуномодулирующимиантитоксическим действием, активирующие опсонофагоцитарные реакции.Однако, несмотря на наличие специфического противовирусного препарата,герпетическая инфекция до сих пор остается плохо контролируемой. Это можетбыть обусловлено и генотипическими особенностями возбудителя, и длительнойперсистенцией вируса в организме, и формированием вариантов вируса,устойчивых к терапии.

Максимальный клинический эффект может быть получентолько при рациональной комплексной терапии.Лечения патологий нервной системы, вызванными ВВЗ, включает в себяприменение Валацикловира или Фамцикловира, также возможно применениекортикостероидов для купирования острых симптомов воспаления и анальгезии.Польза кортикостероидов для анальгезии была подтверждена в двух крупныхпроспективных исследования, но, тем не менее, глюкокортикостероиды неснижают частоту или длительность постгерпетической невралгии у пациентов,которые их получали [103,104].Согласно инструкции производителя, для лечения пациентов с тяжелымиформамиВВЗ-патологии(миелит,васкулит)рекомендуетсяприменениеацикловира (10–15 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 10–14 дней). Рольпротивовирусной терапии у пациентов с редкими осложнениями ВВЗ, например,мозжечковой атаксией, не были изучены в проспективных исследованиях, однако,применение внутривенного ацикловира представляется логичным средствомлечения [52].ЗаключениеВПГ-менингоэнцефалитыприотсутствиипротивовирусноголечениязаканчиваются летально в 70 % случаев.

Наиболее благоприятным с точки зрениябудущего прогноза считается применение ацикловира в первые 48 часов с началаманифестации заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно вовремя27распознать клинику альфагерпесвирусных поражений нервной системы, котораяможет быть разнообразна.В настоящее время ПЦР ЦСЖ стала золотым стандартом диагностики ВПГменингоэнцефалитов с положительной прогностической ценностью в 95 %. Нодаже при правильной технике проведения реакции этот метод не являетсяоднозначным, т. к.

может давать ложноотрицательные результаты до 5 % случаев.Таким образом, необходимо применение комплексного подхода в диагностикеданного заболевания, включающем и ПЦР, ИФА, МРТ и ЭЭГ.Из всех методов нейровизуализации наиболее предпочтительно для острогопериода ВПГ-менингоэнцефалита использование МРТ в режиме DWI.

По своейспецифичности он превосходит прочие режимы, такие как Т2 и FLAIR, так какуже в течение первых 72 часов в данном режиме может быть показан вазогенныйотек и некротические изменения мозговых тканей.Определение специфических интратекальных антител также может бытьиспользовано наряду с ПЦР, но следует учитывать, что АТ появляются толькопосле формирования иммунного ответа, на что требуется более недели сманифестации заболевания.Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить важность дальнейшегоизучения вопросов диагностики и лечения поражений ЦНС альфагерпесвирусами.28ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота проводилась на клинической базе ФБГНУ «Федеральный научныйцентр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.

П.Чумакова РАН», Москва, Россия, которая располагается в 5-м отделенииИнфекционной клинической больницы № 1, г. Москва.В работе использован комплекс клинических, нейрофизиологических,нейровизуализационных, лабораторных и статистических методов исследования.2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентовВ данную работу включены результаты обследования 105 пациентов ввозрасте от 1 месяца до 16 лет, госпитализированных в Инфекционнуюклиническую больницу г. Москвы в период 2000–2014 гг.

(с 2000–2008 гг. —ретроспективный анализ историй болезни (n = 35), 2008–2014 гг. — собственныенаблюдения (n = 70)).В соответствии с поставленной целью все пациенты были разделены на двегруппы:1 группа — 21 пациент с поражениями центральной нервной системыпри ВПГ-инфекции;2 группа — 84 пациента с поражениями нервной системы при ВВЗинфекции.У90пациентов,которыепоступалисподозрениемнаВПГ-менингоэнцефалит, на основании клинического обследования, включающеголабораторнуюинейровизуализационнуюдиагностику,менингоэнцефалит,вызванный ВПГ был исключен.Пациентам были поставлены следующие диагнозы: фебрильные судороги,грипп, объемное образование головного мозга, ОНМК, клещевой энцефалит,нейроборрелиоз,ОДЭМ,остраяполинейропатия,Х-сцепленнаяадренолейкодистрофия, синдром Краббе, акинетико-ригидный синдром, синдромГорнера.Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено втаблице 2.29Таблица 2.

Распределение обследованных пациентов по полу и возрастуНозологические формыЗаболевания,ассоциированные с ВПГЗаболевания,ассоциированные с ВВЗМужскойполЖенскийпол211110844935ВсегоВозраст,годы1 месяц —16 лет2 года —16 лет2.1.1. Пациенты с поражениями нервной системы при ВПГ-инфекцииКритерии включения пациентов в группу исследования:пациенты мужского и женского пола в возрасте до 16 лет;пациенты с остро возникшей неврологической симптоматикой;пациенты с лабораторно подтвержденным поражением ЦНС ВПГ;подписанноеисследованиядобровольноеилечениеинформированноезаконныхсогласиепредставителейнавсе(родителей,опекунов).Критерии исключения пациентов из группы исследования:наличие органического поражения центральной нервной системы(болезнейнакопления,митохондриальныхзаболеваний,нейродегенеративных заболеваний);наличие ДЦП;наличие опухолей;наличие ВИЧ-инфекции;аспления;длительная иммуносупрессивная терапия;отсутствие подписанного добровольного информированного согласиязаконных представителей (родителей, опекунов) на все исследования.302.1.2.

Пациенты с поражениями нервной системы при ВВЗинфекцииКритерии включения пациентов в группу исследования:пациенты мужского и женского пола в возрасте до 16 лет;пациенты с неврологической симптоматикой на фоне экзантемнойформы ВВЗ-инфекции;подписанное добровольное информированное согласие законныхпредставителей (родителей, опекунов) на все исследования и лечение.Критерии исключения пациентов из группы исследования:наличие органического поражения центральной нервной системы(болезнейнакопления,митохондриальныхзаболеваний,нейродегенеративных заболеваний);наличие ДЦП;наличие опухолей;наличие ВИЧ-инфекции;аспления;длительная иммуносупрессивная терапия;отсутствие подписанного добровольного информированного согласиязаконных представителей (родителей, опекунов) на все исследования.2.2.

Методы исследования2.2.1. Клиническое обследование больныхВсем пациентам проводилось клиническое обследование, которое включалооценку жалоб, эпидемиологического, преморбидного анамнеза, данныхфизикального обследования, клинического неврологического обследования.Всем пациентам выполнялись стандартные клинические исследования, которыевключали: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическийанализ крови. 85 пациентам проведена люмбальная пункция. ЦСЖ 21 пациента неисследовалась в связи с отказом родителей от данной манипуляции.

Характеристики

Список файлов диссертации