Диссертация (1140211), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Сюдаотносится слишком короткий промежуток времени между началом заболевания(менее 4 суток от появления первых симптомов) и проведением исследования[76,77,78]. В подобных ситуациях, по рекомендации Британской ассоциацииневрологов, необходимо повторное исследование ликвора методом ПЦР через 24часа [79]. Другая причина состоит в том, что основная часть процесса репликации19вируса протекает в тканях мозга и только малая доля вирионов может попасть вЦСЖ, где ДНК можно определить с помощью ПЦР. Эти дополнения относятся побольшей части к диагностике стертых форм заболевания, учитывая тот факт, чтоони наименее вероятно будут диагностированы с помощью ПЦР. Считается, чтодиагностическим порогом для ПЦР является наличие в анализируемом образцеоколо 10 копий.
Существуют описания отрицательных результатов ПЦР в болеечем 25 % случаев из-за низкого уровня репликации вируса [80].Sauerbrei и соавт. предложили определять антитела IgM в ЦСЖ в раннемпериоде заболевания. Большая концентрация IgM, как предполагается, можетвести к нейтрализации вируса, что в конечном итоге приводит к негативномурезультату ПЦР [81].Еще одним состоянием, при котором возможен ложноотрицательныйрезультат обнаружения ДНК ВПГ методом ПЦР в ЦСЖ, является наличиесоединений порфиринов в ЦСЖ, получившихся в результате распада гема вэритроцитах [82].
Поэтому такой отрицательный результат ПЦР в образце ЦСЖ,содержащем кровь, следует интерпретировать с осторожностью [83].Корреляция вирусной нагрузки и исходовМетод количественной оценки вирусной нагрузки при помощи ПЦР можетприменяться для оценки прогноза ГЭ [84,85]. В исследовании R. B. Domingues иF. D. Lakeman от 1998 г. отдаленные исходы и смертность были выше средипациентов, в ЦСЖ которых количество ДНК ВПГ была > 100 копий/мм 3 (высокиезначения) [85]. Также более высокое содержание вируса в ЦСЖ было сопряжено сболее длительным течением болезни: пациенты с высокой концентрацией вирусаимели продолжительность симптомов 6,5 ± 3 дня, а с низкой — всего 3,8 ± 3 дня.Тяжесть заболевания также различалась в зависимости от вирусной нагрузки вЦСЖ: нарушения сознания регистрировались у всех пациентов с высокойвирусной нагрузкой, тогда как при низкой концентрации вируса сознание былонарушено только у 43 %. У всех пациентов с высокой концентрацией вируса вЦСЖ отмечались пораженияголовногомозга, выявленныеспомощьюкомпьютерной томографии (КТ), а у пациентов с низким содержанием вируса20поражения головного мозга наблюдались в 15 % случаев [86,87].
Подводя итог, R.B. Domingues предположил, что пациенты с высоким содержанием ДНК вирусаимеют значительно худший прогноз. Даже на фоне антивирусной терапиисмертность среди них составила 11 %, а 63 % выживших имели умеренные илисерьезные нарушения в последующие 3 месяца. Совершенно по-другому обстоялодело в группе с низкой концентрацией вируса: все пациенты в исследованииDomingues выжили, и у 86 % отсутствовали какие-либо неврологическиенарушения в последующие 3 месяца [85]. Иные данные приводятся висследовании Wildemann и соавт., где количество вируса не коррелировало стяжестью клинических проявлений, КТ-картиной или исходом заболевания [84].Поэтому вопрос о возможной корреляции вирусной нагрузки в ЦСЖ и связи этихданных с клиникой требует дополнительного изучения.В случае отрицательных результатов ПЦР, но соответствующей ВПГменингоэнцефалитуклиническойкартинеможнопроводитьопределениеспецифических антител [88].Анализ соотношения антител в ЦСЖ и сыворотке крови с применениемспециальных формул используется для диагностики рассеянного склероза; затемэти формулы были адаптированы для инфекционных агентов (HSV, Toxoplasma,Borrelia) с использованием тех же принципов.
В то время как результат ПЦРнаиболее часто становится положительным в острый период (с 4-го дня), антителакласса G становятся положительными во время формирования иммунногосистемногоответа,т.е.после10-годняначалаболезни,иостаютсяположительными на протяжении длительного времени [77,81]. Действительно,Formsgaard обнаружил, что в то время как специфичность сохраняется на одномуровне как в раннем, так и в позднем периоде, чувствительность методаповышается до 90,5 % в том случае, если образец был собран более чем черезнеделю после наступления симптомов.
Стоит обратить внимание на формулы дляопределения генеза IgG к ВПГ в ЦСЖ. Такая формула была разработана Tibblingи Link [89].21Если IgG показатель = (IgG ЦСЖ/Альбумин ЦСЖ) / (IgG плазмы/альбуминплазмы) больше 0,7, это означает, что IgG является интратекальным. Еслизначение менее 0,7, то это значит, что измеренные антитела попали в ЦСЖ изпериферической крови.Работы середины 1990-х гг. освещали вопрос раннего определенияспецифическихинтратекальныхантителдлядиагностикиВПГ-менингоэнцефалита [74]. Например, в исследовании Formsgaard у 10 пациентовдиагноз«ВПГ-менингоэнцефалит»былпоставлентольконаоснованииопределения АТ к ВПГ, в то время как ПЦР была отрицательной.
Для остальных 9пациентов применялся и метод ПЦР, и определение АТ: в обоих случаях анализыбыли положительными. Это относительно старые работы, поэтому с приходомэры ПЦР определение интратекальных антител было забыто, и в современноймедицинской литературе существует лишь незначительное количество такихисследований [76].ДиагностикапораженийнервнойсистемыприВВЗ-инфекциизатруднительна при отсутствии типичных высыпаний.
Воспалительные измененияв ЦСЖ обнаруживаются в 2/3 образцов [49]. ПЦР ликвора является методомвыбора при подозрении на ВВЗ-инфекцию нервной системы [21]. С другойстороны, обнаружение антител в ЦСЖ против ВВЗ представляет бóльшуюдиагностическую ценность по сравнению с ПЦР-диагностикой, которая можетбытьнедостаточночувствительной[49,90].Всамойбольшойсериивирусологически проверенных ВВЗ-васкулопатий (n = 30) 93 % пациентов имелиIgG ВВЗ в ЦСЖ, и только у 30 % была обнаружена ДНК ВВЗ в ЦСЖ.Только отрицательные результаты в обоих исследованиях могут достоверноисключить ВВЗ-этиологию процесса [49].
Важно отметить, что первый наборреагентов для выявления ДНК Varicella-Zoster virus (VZV) в клиническомматериалеметодомполимеразнойзарегистрирован только в 2012 г.цепнойреакции(ПЦР)вРФбыл22ЭЭГ, нейровизуализационные методыСовременные методы инструментальной диагностики, используемые пригерпетических инфекциях ЦНС, включают: электроэнцефалографию (ЭЭГ),компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).ЭЭГОбладает ограниченной диагностической пользой: в первые 5–7 днейзаболевания наблюдается неспецифическая медленно-волновая активность, унекоторыхпациентовнаблюдаютсяпериодическиелатерализованныеэпилептиформные разряды (ПЛЭР) с частотой в 2-3 Hz, возникающие извисочных долей [91,92].
Несмотря на то, что ПЛЭР не является патогномоничнымпризнаком ВПГ-менингоэнцефалита, его наличие весьма характерно для этогозаболевания. ПЛЭР могут отсутствовать в самом начале заболевания, что вовсе неисключает возможности этого заболевания. Нет строгой корреляции междуразрешениемклиническихсимптомовзаболеванияиЭЭГ-признакамизаболевания [93].КТВ ряде работ диагностические опции КТ мозга в аспекте ВПГменингоэнцефалита имеют чувствительность в 50 % [94]. Хотя дальнейшиеповторные попытки проведения КТ улучшают чувствительность метода, все жеисследованием выбора остается МРТ с чувствительностью в диапазоне 90–100 %.A. Riera-Mestre с коллегами не рекомендует повторять КТ при доступности МРТ[94].МРТНормальная картина МРТ наблюдается только в 10 % ПЦР-положительныхв отношении ВПГ пациентов, тогда как у остальных наблюдаются аномалии ввисочных долях.
Признаки патологии на МРТ при ВПГ-менингоэнцефалитеобычно возникают рано и демонстрируют отек и некроз в височных долях [95].Также на Т2-взвешенном изображении наблюдаются характерные повреждения сповышением интенсивности сигнала медиальной и нижней поверхности височнойдоли с продолжением на островок.
В случаях, когда в традиционных режимах23аномалии минимальны или вовсе отсутствуют, их можно обнаружить в диффузновзвешенном режиме (DWI) [96]. Множественные исследования подчеркиваютособую пользу режима DWI в качестве наиболее чувствительного методанейровизуализациивостромпериодезаболевания[5,96,97].Такжепреимуществом DWI является возможность построения карты для измеряемогокоэффициента диффузии (ИКД/ADC), т. н. ИКД-карту (ADC-map). Области смедленной диффузией будут иметь более интенсивный сигнал на DWI и болеенизкий сигнал на ИКД-карте. И наоборот, области быстрой диффузии будутобладать высокой интенсивностью на ИКД-картах. Ключ к анализу ИКД-картсостоит в сниженном сигнале в области поврежденных тканей на протяжениинескольких дней после появления симптомов, что становится результатомсниженного сигнала по ИКД-картам и пониженном сигнале в DWI-режиме [98].
Вотдаленном периоде очаги повреждения становятся очевидными и в стандартныхрежимах [99]. Таким образом, DWI-режим более информативен в остром периоде,но в последствии все повреждения также видны и в Т2, и в FLAIR. Этот фактважно учитывать при диагностике ВПГ-менингоэнцефалита в начале заболеваниядля раннего выявления возможного вазогенного отека и некротических процессов[99].Отдаленные МРТ-признаки ВПГ-менингоэнцефалита были рассмотрены визвестном исследовании середины 1990-х на примере ретроспективной оценки 10клинических случаев. N. Kapur с соавторами проследил динамикунейрофизиологическоговосстановленияубольныхсневрологическимдефицитом, который в первую очередь проявлялся частичным угнетениемкогнитивных функций, афазией и персистирующей амнезией, чаще антеградной[100].Профильанатомическихповреждениймозгасоставлялуни-ибилатеральные гиппокампальные повреждения, которые редко оказывалисьизолированными; частоонизатрагивалипарагиппокампальные извилины,миндалевидное тело, извилины височных долей.
Область инсулы всегда имелапатологические изменения, так же как и область неокортекса [100]. Передняя и24нижние извилины височной доли были повреждены более серьезно, чем задние иверхние. Также существуют данные о повреждениях свода мозга и сосцевидныхтел ядер таламуса. Повреждение лобной доли чаще связано с медиальнымиобластями, нежели с дорсолатеральными. Также существуют данные обизменениях стриатума, хотя они обычно унилатеральные и легкие.
Мозжечок иствол мозга никогда не затрагивались. И хотя N. Kapur с соавторами в своейработе во многом повторил исследование Hierons с соавторами, в егоисследовании были выбраны более легкие случаи течения заболевания посравнению с работой последнего [101].Дифференциальная диагностикаПо данным National institute of allergy and infectious diseases (NIAID;Национальный институт изучения аллергических и инфекционных заболеваний),около 193 пациентов из 432 (45%), перенесших биопсию мозга на предметфокального энцефалопатическогопроцесса, страдали менингоэнцефалитом,вызванным ВПГ-1,2 [102].
Остальные 55 % пациентов демонстрировализаболевания, которые были схожи с ВПГ-менингоэнцефалитом. Из них 57пациентов (29,5%) страдали от заболеваний, которые были теоретическиизлечимы, сюда относится абсцесс мозга, туберкулез, криптококковая инфекция иопухоли мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
