Диссертация (1140211), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вместе с тем наличие ВВЗ в различных органах прираспространенном поражении говорит и о гематогенной диссеминации. ВВЗассоциированная виремия регистрируется при ветряной оспе, опоясывающемгерпесе, постгерпетической невралгии и опоясывающем лишае без герпеса (Zostersine herpete) даже у здоровых людей.Вирус Варицелла – Зостер может стать причиной воспаления стенокмозговых артерий, что приводит к их утолщению и вызывает дисфункциюэндотелия и изменение метаболизма сосудистой стенки. Это приводит к развитиютипичного васкулита, что в свою очередь обуславливает развитие ишемическогоинсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА).Ангиография сосудов головного мозга позволяет выявить стеноз артерий,чащепереднейилисреднеймозговойартерий.Припроведениинейровизуализации наиболее часто ишемические повреждения выявляются вобласти базальных ганглиев, области внутренней капсулы и таламуса.Первые описания случаев гемипареза у детей после ветряной оспыпринадлежат Eda I.
и соавторам в 1983 г. [46].Постветряночная ангиопатия (ПВА) является причиной 1/3 всех инсультов удетей [47]. В 2001 г. были опубликованы данные о том, что постветряночнаяангиопатия встречается в 1 случае на 15 000 заболевших ветряной оспой [48].По многочисленным данным, ПВА может развиться в течение 6 месяцевпосле ВВЗ-инфекции [49; 50].Важно отметить, что 37 % случаев ПВА не имеют характерной для ветрянойоспы или опоясывающего герпеса сыпи [49].15У детей после ветряной оспы описаны случаи энцефалитов, менингитов,менингоэнцефалитов,полинейропатии,ОДЭМиишемическихинсультов[10,11,12,13].На момент начала настоящего исследования отсутствовали обобщающиетруды на заданную тему.Ряд авторов указывает, что наиболее часто после ветряной оспы у детейразвивается энцефалит или церебеллит [51,52]. В последних публикациях данныйсимптомокомплекс обозначают как острую мозжечковую атаксию, ввидуотсутствия очагов поражения на МРТ и воспалительных изменений в ЦСЖ,[53,54].Демиелинизирующие заболевания и вирусы герпесаОстрый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) — аутоиммунноезаболевание ЦНС.
Оно является полиэтиологичным и ведет к поражению белоговещества головного и спинного мозга [55].Важно отметить, что эпидемиологические данные и результаты определенияразличных классов антител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкостисвидетельствуют о связи демиелинизации с вирусами герпеса, в частности свирусами простого герпеса, Эпштейна – Барр и ВВЗ [56]. В настоящее времяотсутствует однозначное мнение о роли вирусов семейства Herpesviridae вразвитии демиелинизации.Хотя наиболее распространенной формой поражения ЦНС ВПГ-1 являетсяострый менингоэнцефалит, в литературе встречаются и описания менингита,ОДЭМ и стволового энцефалита. На примере трех больных японскими ученымибыла подтверждена герпетическая этиология ОДЭМ [57].
Такие случаи редки, носпорадически регистрировались разными исследователями, например, Koenig ссоавт. и Abrasomson с соавт. [58; 59]. В большинстве своем случаи, приведенныеэтими учеными, регистрировали ОДЭМ как отдаленный постинфекционныйисход. Но в работе Kaji описан остро развившийся герпесиндуцированный ОДЭМ,дифференциальный диагноз которого проводился с энцефалитами другойгерпесвирусной этиологии (ВЭБ и ЦМВ) [57].161.4.
Диагностика герпетической инфекцииДостоверным подтверждением ГИ служит идентификация вируса вклиническом материале. Так, описаны случаи прижизненного выделения ВПГ измозга при пункции и трепанации черепа на 12-й день заболевания энцефалитом, ана 39-й день (сразу же после летального исхода) в мозговой ткани вирусобнаружен не был. Возможно, что в данном случае развитие очагов некроза вопределенной степени способствует гибели ВПГ [60].ВлабораторнойдиагностикеГИиспользуютсявирусологические,серологические, молекулярно-генетические методы и электронная микроскопия.Вирусологический метод основан на заражении исследуемым материалом(слезнаяжидкость,соскобконъюнктивы,ликвор,кровь,моча,слюна,бронхиальный аспират, секционный материал и др.) монослойных культурфибробластов эмбриона человека, сосунков белых мышей, куриных эмбрионов икроликов с последующим определением цитопатогенного действия вируса наклетки и дальнейшей идентификации вируса с помощью молекулярнобиологических методов.
Вирусологическое исследование является практическинеэффективным после 5-х суток заболевания. Также следует учитывать, чтовыделение вируса из мочи или слюны не является признаком острой инфекции,так как в этих биологических средах вирус можно обнаружить в течениенескольких месяцев или лет после выздоровления.Серологические методы: реакция нейтрализации, реакция торможениягемагглютинации,связыванияреакциякомплементапассивной(РСК),гемагглютинации(РПГА),реакцияиммуноферментныйанализ(ИФА).Серологические методы направлены на выявление специфических антителклассов М и G, что также позволяет оценить длительность и стадию заболевания[61].Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является высокочувствительным ивысокоспецифичным тестом.
С помощью ПЦР определяют наличие ДНК вирусовгерпесавбиологическомматериале(кровь,слезнаяжидкость,соскоб17конъюнктивы, ликвор и др.), причем не только в фазе активной инфекции, нотакже и в латентной стадии [62; 63; 64].Выявление большого количества копий ДНК вируса в ПЦР в сочетании снизкимититрамиспецифическихантителможетсвидетельствоватьонедостаточности противогерпетического иммунного ответа и являться показаниемк назначению иммунотерапии [65].Метод микроскопии не является специфическим, а чувствительность егоневелика (50 %), так как идентификация возбудителя при данном методезатруднена [66].1.5.Диагностикапораженийнервнойсистемы,вызванныхальфагерпесвирусамиКлинические проявленияМенингоэнцефалит, вызванный ВПГ, связан с высоким риском смертностии инвалидизации, что диктует необходимость обозначить критерии для его раннейдиагностики и лечения.Клинические признаки ВПГ-менингоэнцефалита сходны с проявлениямиэнцефалитов иной этиологии и ОДЭМ и включают высокую температуру,нарушение сознания, судороги, расстройства психики.Данные лабораторных исследованийИсследование ЦСЖ (клеточный, плазменный состав, ПЦР и специфическиеинтратекальные антитела).ИсследованиеповышенныйЦСЖуровеньприВПГ-пораженияхлейкоцитовибелка:уЦНС85может%выявитьпациентовсменингоэнцефалитом, вызванном ВПГ, отмечается невысокий плеоцитоз (от 10 до500 клеток/мм3), однако у 8 % пациентов количество лейкоцитов в ликворе неповышено [67; 68; 69].Повышенное содержание белка (более 0,7 г/л) наблюдается у 80 %пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом [70].
У некоторых пациентов с ВПГменингоэнцефалитом наблюдаются эритроциты в ЦСЖ (10–500 единиц/мм3). В18редких случаях ЦСЖ содержит вирионы ВПГ: вирус может быть выделен наклеточных культурах [71].Широкое внедрение ПЦР, его использование для амплификации РНК и ДНКвирусов значительно расширило диагностируемый спектр инфекций ЦНС, в томчисле вызываемых вирусами герпеса.В большинстве случаев ВПГ-менингоэнцефалита ДНК вируса присутствуетв ЦСЖ и может быть выявлена в остром периоде заболевания при помощи ПЦРдиагностики [72,73,74].
В ряде крупных работ сравнивалась эффективность ПЦРдиагностики ЦСЖ по сравнению с биопсией головного мозга. Так, в работеLakeman и соавт. ПЦР ЦСЖ была положительной у 53 из 54 пациентов (98 %) сподтвержденным биопсией диагнозом «ВПГ-менингоэнцефалит» и отрицательнойв 94 % случаев (диагноз отклонен на основании отрицательных данных биопсии).На основе этих данных чувствительность ПЦР составляет 98 %, а специфичность— 94 %; положительная прогностическая значимость — 95 %, отрицательнаяпрогностическая значимость — 98 % [73].ДНК ВПГ определяется при помощи ПЦР в ЦСЖ в течение недели послевозникновенияпервыхсимптомовубольшинствапациентовсВПГ-ассоциированной инфекцией ЦНС [75]. Эти сроки подтверждаются в работеRevello и соавт., где наблюдалась 100 % чувствительность при заборе образцовтечение 10 дней от появления симптомов, 30 % — при заборе в дни с 11-го по 20й и 19 % — для образцов, собранных в промежуток между 21-м и 40-м днем [75].В последнее время появляются сообщения о ложноотрицательных результатаПЦР при ВПГ- энцефалитах.Существует ряд причин, при которых результаты ПЦР на ранних срокахболезни могут быть отрицательными у пациента с ВПГ-инфекцией ЦНС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
