Диссертация (1140211), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С другойстороны, у детей эти симптомы характеризуют и ишемические инсульты вкаротидном бассейне.Следует отметить, что постветряночная ангиопатия (ПВА) являетсяпричиной 1/3 всех инсультов у детей [47]. По данным литературы, ПВА можетразвиться в течение 6 месяцев после ВВЗ-инфекции [49;50,168], В 2001 г. были91опубликованы данные о том, что ПВА встречается в 1 случае на 15 000заболевших ветряной оспой [48].Также следует отметить, что 37 % случаев ПВА не имеют характернойдля ветряной оспы или опоясывающего герпеса сыпи [49].Ишемические инсульты и ТИА у детей в РФ не регистрируются какпостветряночные осложнения.
Сведения о частоте педиатрических инсультов вРФ достаточно разноречивы, нет полного представления о природе инсультов вдетскомвозрастеиэпидемиологическиеихисходахисследования[169,170].вРФ,Необходимымасштабныепосвященныесосудистымзаболеваниям ЦНС у детей и их связи с ВВЗ [171].Диагноз менингит в нашем исследовании был выставлен по результатамклиническогоисследованияликвора7пациентам,у5пациентовневрологические симптомы возникли на фоне ветряной оспы, у 2 – на фонеопоясывающего герпеса. Ни у кого не отмечалось очаговой симптоматики приналичиименингеальногосиндрома.Опоясывающийгерпес—редкоезаболевание в детском возрасте. В двух наблюдаемыми нами случаях пациентыгоспитализировались в связи с повышением температуры, интенсивнойголовной болью, рвотой.
Сыпь, располагавшаяся в одном случае в сегменте D7,а во втором случае — в сегментах S2-S3, была обнаружена во время врачебногоосмотра наряду с положительными менингеальными знаками. В даннойситуации нельзя сказать, что появляется раньше, менингит или сыпь.Острые демиелинизирующие заболевания, как правило, возникают послеперенесеннойвируснойинфекции.Известныслучаидебютадемиелинизирующих заболеваний после ВВЗ-инфекции [172,173]. Нельзяисключить, что демиелинизация в той или иной степени присутствует при всехформах поражения нервной системы на фоне ВВЗ-инфекции, но не являетсяведущим механизмом.Мы наблюдали 5 пациентов с демиелинизирующими заболеваниями: 4 – состройвоспалительнойдемиелинизирующейполинейропатиейпослеперенесенной ветряной оспы, 1 пациент - с ОДЭМ.
По нашим наблюдениям92особенностью острых полинейропатий на фоне ВВЗ-инфекции явилосьснижение мышечной силы в конечностях не ниже 3 баллов при вовлечениипроцесс 1 и более краниальных нервов. Атаксия и тремор также встречались увсех детей с полирадикулонейропатией на фоне ВВЗ-инфекции.В официальной инструкции к препарату ацикловир отсутствуют данные оего применении у детей с поражениями нервной системы, обусловленной ВВЗ.Считается, что ацикловир эффективен только в отношении реплицирующегосявируса, его использование показано при тяжелых формах ветряной оспы впервые 3 суток от начала болезни [49; 50, 174].В ходе данного исследования продемонстрировано, что применениеацикловиравстандартныхдозировкахсокращалодлительностьневрологических симптомов у детей с поражениями нервной системы,обусловленной ВВЗ.
Этот факт указывает на возможность непосредственногоучастия вируса в поражении нервной системы, а не на иммуннопосредованноевоздействие.Средний возраст пациентов в нашем исследовании, у которых развилисьневрологические осложнения при ВВЗ-инфекции, составил 7 [2;15] лет, апериод от начала ветряной оспы до появления неврологической симптоматикисоставил 6 [1;14] дней. Корреляции между возрастом и клинической формойпоражения нервной системы выявлено не было. Эти заключения согласуются сданными зарубежных исследований [143].Все вышесказанное определяет необходимость дальнейшего изученияневрологическихосложненийприВВЗ-инфекции.Диагностическинеобходимым является проведение МРТ головного мозга всем пациентам ссимптомами поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции в сроки от 1 до 3суток от начала неврологической симптоматики, а также применениебиохимических маркеров для лабораторной диагностики ишемии головногомозга, особенно в острой фазе.
Сочетание биохимических тестов и методовнейровизуализации позволит повысить точность диагностики. Необходимо93изучение характеристик вируса в лабораторных условиях с применениемкультуры клеток.В данной работе были показаны возможные неврологические осложненияпри ВВЗ, что расширяет наше представление об инфекции, но вместе с темтребует более углубленного изучения механизмов патогенетического процесса.94Выводы1. Для ВПГ-менингоэнцефалита у детей характерны фебрильнаятемпература (100%), клонико-тонические судороги (90%), парезы/параличи(80%), нейропатия лицевого невра (75%), изменение сознания (70%). Ввозрасте 7 лет и старше ВПГ-менингоэнцефалит может проявляться острымпсихическим расстройством и повышением температуры.2.
При ВПГ-менингоэнцефалите необходима комплексная диагностика.Только отрицательные результаты во всех исследованиях (ПЦР ЦСЖ, ИФАЦСЖ и сыворотки крови), а также отсутствие при нейровизуализационномисследовании характерных изменений в головном мозге позволяют исключитьВПГ-этиологию процесса.3. По данным нейровизуализации, через 30 дней от начала ВПГменингоэнцефалита характерно обширное поражение головного мозга дажепри своевременном (в первые сутки) назначении ацикловира. При ВПГменингоэнцефалите височные доли поражаются в 95% случаев, теменные доли— в 85%, лобные доли — в 80%, затылочные доли — в 50%.4.
При ВВЗ-инфекции возможны следующие формы поражения нервнойсистемы: острая мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%),менингит — (8,3%), полирадикулонейропатия — (4,8%), ОДЭМ (1,2%),ишемический инсульт (1,2%). Не найдено корреляции между возрастом иклинической формой поражения нервной системы. Развитие неврологическойсимптоматики возможно у детей в первые сутки от начала ветряной оспы.5.
Применение ацикловира в стандартных дозировках достоверносокращает длительность неврологических симптомов у детей с пораженияминервной системы, обусловленными ВВЗ.95Практические рекомендации1. Ацикловир следует назначать при подозрении на менингоэнцефалит,вызванныйсимптомамиВПГ,дозеострогопарезы/параличи,симптомами,в30мг/кг/суткипериодасудорожныйуказывающимивнутривенно.являются:приступ.наДляфебрильнаядетейВПГ-энцефалит,Клиническимитемпература,старшегомогутвозрастабытьостроепсихическое расстройство и лихорадка.2. Необходимо применение комплексного подхода в диагностике ВПГменингоэнцефалитаудетей,которыйвключаетоценкуклиническихсимптомов, ПЦР, ИФА ЦСЖ, ИФА сыворотки крови, а также МРТ.3. Формы поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции включают:оструюмозжечковуюатаксию,менингоэнцефалит,менингит,полирадикулонейропатию, ОДЭМ, ишемический инсульт.4.
Применение ацикловира при ВВЗ-инфекции в стандартных дозировкахцелесообразно у детей с поражениями нервной системы на фоне ВВЗинфекции.96Диагностический алгоритм при подозреии на менингоэнцефалит, вызванный ВПГ, у детей97СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ — антиген;АТ — антитело;АЛТ — аланиновая аминотрансфераза;АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза;ВИЧ — вирус иммунодефицита человека;ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения;ВВЗ (VVZ) — вирус Варицелла – Зостер (virus Varicella – Zoster);ВПГ-1 — вирус простого герпеса 1 типа;ВПГ-2 — вирус простого герпеса 2 типа;ГВ — герпесвирусы;ГВИ — герпесвирусная инфекция;ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;ИФА — иммуноферментный анализ;КТ — компьютерная томография;МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра;МРТ — магнитно-резонансная томография;ОДЭМ — острый диссеминированный энцефаломиелит;ПВТ — противовирусная терапия;ПЛЭР — периодические латерализованные эпилептиформные разряды;ПЦР — полимеразная цепная реакция;ЦНС — центральная нервная система; ЦСЖ— цереброспинальная жидкость;ЧН — черепные нервы;ЭНМГ — электронейромиография;ЭЭГ — электроэнцефалография;DWI — диффузионно-взвешенное изображение МРТ;IgA— иммуноглобулин класса А;IgG — иммуноглобулин класса G;IgM — иммуноглобулин класса M98СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Bookstaver P. B., Mohorn P. L. Management of Viral Central Nervous SystemInfections: A Primer for Clinicians / P. B. Bookstaver, P. L. Mohorn // Journal ofCentral Nervous System Disease. — 2017. — № 9;2. Cohrs R. J. Distribution of latent herpes simplex virus type-1 and varicella zostervirus DNA in human trigeminal Ganglia / R. J. Cohrs, J. J. Laguardia, D. Gilden// Virus Genes. — 2005. — № 31(2). — P. 223–227;3. McGrath N. Herpes simplex encephalitis treated with acyclovir: diagnosis andlong term outcome / N. McGrath, N.
E. Anderson, M. C. Croxson, K. F. Powell //Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1997. — № 63(3). — P.321–326;4. Basak R. B. Poor neurological sequelae of herpes simplex virus encephalitis in aninfant despite adequate antiviral and adjunct corticosteroid therapy / R. B. Basak,V. Malpani, K. Kakish, S. Vargese, N. Chauhan, A. Boeck // Indian Journal ofDermatology. — 2011. — № 56(6). — P. 749–751;5.
Casanova J. L. Genetic predisposition to herpetic meningoencephalitis in children/ J. L. Casanova, M. Tardieu, L. Abel // Bulletin de l'Academie Nationale deMedecine. — 2010. — № 194(6). — P. 915–922;6. Schleede L. Pediatric herpes simplex virus encephalitis: a retrospectiveMulticenter experience / L. Schleede, W. Bueter, S. Baumgartner-Sigl, T.Opladen, K. Weigt-Usinger, S.
Stephan, M. Smitka, S.Leiz, O. Kaiser, V. Kraus,A. van Baalen, H. Skopnik, H. Hartmann, K. Rostasy, T. Lücke, U. Schara,M.Häusler // Journal of Child Neurology. — 2013. — № 28(3). — P. 321–331;7. Всемирнаяорганизацияздравоохранения.—Режимдоступа:http://www.who.int/immunization/diseases/varicella/ru;8. Spiegel R. Severe meningoencephalitis due to late reactivation of Varicella-Zostervirus in an immunocompetent child / R.
Spiegel, D. Miron, D. Lumelsky, Y.Horovitz // Journal of Child Neurology. — 2010. — Vol. 25(1). — P. 87–90;999. Paul R. Post chicken pox neurological sequelae: Three distinct presentations / R.Paul, P. Singhania, M. Hashmi, R. Bandyopadhyay, A. K. Banerjee // Journal ofNeurosciences in Rural Practice. — 2010. — Vol. 1(2).
— P. 92–96;10.Kang J. H. Increased risk of Guillain-Barré Syndrome following recent herpeszoster: a population-based study across Taiwan / J. H. Kang, J. J. Sheu // ClinicalInfectious Diseases. — 2010. — Vol. 51(5). — P. 525–530;11. Pahud B. A. Varicella zoster disease of the central nervous system:epidemiological, clinical, and laboratory features 10 years after the introductionof the varicella vaccine / B. A. Pahud, C. A. Glaser, C. L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
