Диссертация (1140211), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Повышение АСТ отмечено у 55%пациентов, а АЛТ — у 30%. Эти данные совпадают с представленными влитературе[106,110].ПоказателипериферическойкровиприВПГ-менингоэнцефалите имеют некоторые особенности, но не позволяют провестидифференциальную диагностику с другими заболеваниями нервной системы.Исследование ЦСЖ является важным диагностическим критериемменингоэнцефалита. В нашем исследовании воспалительные изменения в ЦСЖобнаруживались у всех пациентов. Тут следует сказать, что люмбальнаяпункция проводилась не ранее 3 суток от начала заболевания.
По литературнымданным, повышение уровня белка и лейкоцтов в ЦСЖ отмечается у 85%пациентов с менингоэнцефалитом, вызванным ВПГ, а 8% пациентовколичестволейкоцитоввЦСЖнепревышаетнормальныйуровень[67,68,69,126].При этом отмечается, что патологические изменения в ЦСЖ у детеймогут формироваться более длительное время чем у взрослых [25].86По данным литературы эритроциты обнаруживаются в 50% образцовЦСЖ при ВПГ – менингоэнцефалите [110], в нашем исследовании эритроцитыв ликворе при первичной пункции обнаруживались у 20 % пациентов.Таким образом, в первые дни заболевания ВПГ-менингоэнцефалитомосновными критериями, позволяющими начать противовирусную терапию,являются клинические признаки.По нашим данным, такими критериями у детей на этапе лабораторного иинструментального обследования явились: фебрильная температура (100%),клонико-тонические судороги (90%), парезы/параличи (80%), нейропатиялицевого нерва (75%), изменение сознания (70%).
Для детей в возрасте 7 лет истарше симптомами, указывающими на ВПГ-менингоэнцефалит, могут бытьострое психическое расстройство и лихорадка. В литературе указывается, что упожилых и иммунокомпромитированных лиц ВПГ-менингоэнцефалит нередкодебютирует с острых психическихрасстройств[132], ноповышениетемпературы не является обязательным симптомом [131].Таким образом, назначать терапию ацикловиром необходимо приналичии у ребенка фебрильной температуры в сочетании хотя бы с 2 из 3критериев:1. судорожный припадок/ острое психическое расствройство;2. парезы/параличи (в том числе нейропатия лицевого нерва);3. изменение сознанияПротивовирусное лечение должно быть начато уже при подозрении нагерпетическуюэтиологиюпроцесса[79;92,133].Ацикловирявляетсяэффективным и малотоксичным препаратом [134] и обладает хорошейпереносимостью [135].
Согласно официальной инструкции к препарату,основнымнедостаткомацикловираявляетсяегонефротоксичность.Исследования, посвященные этому вопросу, показали, что к факторам рискаразвития поражения почек относятся: доза >15 мг/кг/прием, пожилой возраст исопутствующее назначение цефтриаксона [136,137]. Назначение ацикловиратребует мониторинга функции почек. У больных с нарушением функции почек87доза ацикловира должна подбираться в соответствии с величиной клиренсакреатинина [138].Ацикловир не только широко используется в терапии, но и служит базойдля создания новых, более эффективных средств.
Так появились основныеаналоги препарата: валацикловир, пенцикловир, ганцикловир. Валацикловиробладает более высокой биодоступностью при пероральном приеме посравнению с ацикловиром. Препарат можно применять реже, чем ацикловир,что делает его удобнее в использовании. Пенцикловир применяется приустойчивости вируса к ациклловиру.
Ганцикловир нечасто применяется приВПГ-инфекции, а используется при лечении цитомегаловирусной инфекции.Валацикловир разрешен к пременению у детей с 12 лет.Только отрицательные результаты во всех исследованиях (ПЦР ЦСЖ,ИФАЦСЖисывороткикрови),атакжеотсутствиепринейровизуализационном исследовании характерных изменений в головноммозге позволяют исключить ВПГ-этиологию процесса и завершить терапиюацикловиром.В литературе имеются разные суждения относительно длительностипротивовируснойтерапииприфедеральнымклиническимдлительностьпротивовируснойВПГ-менингоэнцефалите.рекомендациям,терапииразработаннымприСогласновНИИДИВПГ-менингоэнцефалитесоставляет 10-14 дней [139,140].
По рекомендации зарубежных исследователейпроводить противовирусную терапию не менее 21 дня при подтвержденномВПГ-менингоэнцефалите [79,141]. По представленным в работе данным,пациенты, получавшие ацикловир менее 14 дней, в отдаленном периоде имелиобширные очаги поражения головного мозга, несмотря на раннее назначениеэтого препарата.За время наблюдения нами были обследованы 90 детей с предполагаемымВПГ-менингоэнцефалитом, у которых этот диагноз был исключен послелабораторно-инструментального обследования. Наиболее частое состояние, прикоторомбылзаподозренВПГ-менингоэнцефалит,этосудорогипри88лихорадочном заболевании. Также этот диагноз подозревали при обьемномобразовании головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения,демиелинизирующихзаболевания(остраяполинейропатия,ОДЭМ),нейродегенеративных заболеваниях (синдром Краббе, адренолейкодистрофия),инфекционныхпораженияхнервнойсистемы(клещевойэнцефалит,нейробаррелиоз), а также при паранеопластических синдромах (синдромГорнера, синдром опсоклонус-миоклонус).Все вышеизложенные данные позволили нам создать диагностическийалгоритм ВПГ-менингоэнцефалита у детей (стр.
97).Перспективой изучения является изучение патогенеза ВПГ-инфекции сцелью разработки новых подходов к терапии и реабилитации.Вторымпораспространенностиэтиологическимфакторомменингоэнцефалита после ВПГ является Вирус Варицелла – Зостер (ВВЗ)[1].По данным Роспотребнадзора, ветряная оспа остается одной из самыхраспространенных инфекций с аэрозольным механизмом передачи в России, аневрологическиеосложненияпреобладаютвструктуреспецифическихосложнений ветряной оспы [142].Патогенетический механизм поражения нервной системы при ВВЗинфекции до сих пор вызывает дискуссии.
Рассматриваются три возможныхмеханизма:- непосредственное повреждение вирусом клеток ЦНС, приводящие кэнцефалиту, менингиту, менингоэнцефалиту [106,143];- иммунныепроцессы,которые приводят кдемиелинизациивцентральной и периферической нервной системе [56,144];- воспаление стенок мозговых артерий, что приводит к развитиютипичного васкулита, а это, в свою очередь, может вызывать развитиеишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) [47].Длительноевремяисследователямиосуществляютсяпопыткипосозданию классификации клинических форм поражения нервной системы приВВЗ-инфекции и разработке принципов терапии [145,146]. Существуют89описания неврологических осложнений ВВЗ-инфекции: энцефалита [8,147],менингитов[148,149],полинейропатий[10,150,151],миелитов[152]иишемических инсультов [153,154].
Поражения ЦНС происходят значительночаще чем поражения периферической нервной системы, на долю пораженийпериферической нервной системы приходится 8–10% от всех случаевневрологических осложнений при ВВЗ-инфекции [155,156,157]. Однако,обобщающих исследований, оценивающих риск развития того или иногопоражения нервной системы, проведено не было.В ходе настоящего исследования, которое включало сбор и анализинформации с 2000 – 2014гг, на большой когорте (N=84) было установлено, чтоспектр форм поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции включает: оструюмозжечковуюатаксию,менингоэнцефалит,менингит,полирадикулонейропатию, острый диссеминированный энцефаломиелит иишемический инсульт в соотношении 37:34:7:4:1:1, соответственно. Этиданные согласуются с результатами исследования, проведенного в Канаде в теже сроки на когорте детей (N=84) [12].В РФ принято разделять формы поражения нервной системы, вызванныеВВЗ, на церебральную и церебеллярную [158,159].В нашем исследовании, острая мозжечковая атаксия явилась наиболеераспространенной клинической формой поражения нервной системы у детейпри ВВЗ-инфекции, схожие результаты приводят зарубежные исследователи[12].
В ходе нашей работы, мы пришли к выводу, что для наблюдаемый намисимптомокомплекс более характерен для острой мозжечковой атаксии, чем дляцеребеллита, или церебеллярной форма энцефалита, поскольку в этой самоймногочисленной группе не отмечалось воспалительных изменений в ЦСЖ иочаговых изменений при нейровизуализации. Аналогичные данные приводятсявлитературе[149].симптомокомплексатаксией [12,160,161].Впубликацияхименуетсяостройзападныхисследователейпостинфекционнойэтотмозжечковой90В литературе наиболее вероятным представляется аутоиммунныймеханизм развития атаксии [162,163,164]. Однако механизмы, лежащие восноверазвитияпоражениямозжечкаприВВЗинфекцииостаютсянеизвестными [165].Наиболее частые неврологические симптомы поражения мозжечка приВВЗ инфекции – это атаксия, интенционный тремор, нистагм, скандированнаяречь, диффузная мышечная гипотония.
Обращает на себя внимание то, что этиже симптомы характеризуют инсульт в области мозжечка, который относится кнаименее изученным вопросам цереброваскулярной патологии [166]. Одной изосновных причин ишемических инсультов мозжечка является стеноз артерий,которые могут возникать по разным причинам, в том числа быть следствиемваскулитов [167].
Учитывая факт того, что ВВЗ может вызывать васкулит, атакже сходную клиническую картину ишемического инсульта в мозжечке иострой мозжечковой атаксии, можно высказать предположение, что при ВВЗинфекцииможетвозникнутьваскулитсосудоввертебро-базиллярногобассейна, что может приводить к вышеописанным симптомам. В нашемисследовании при острой мозжечковой атаксии мы не наблюдали измененийпри нейровизуализации, что также согласуется с литературными данными[165].Приэтомследуетсказать,чтоприинсультахвмозжечкеинформативность нейровизуализационных методов снижается после 3 суток отначала неврологической симптоматики, то есть на тех сроках, когда в нашемисследовании проводилась нейровизуализация.Церебральнаяформаветряночногоэнцефалита,поданнымисследователей, протекает тяжелее церебеллярной и нередко характеризуетсяугнетением сознания, судорогами и двигательными нарушениями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
