Диссертация (1140211), страница 12
Текст из файла (страница 12)
2 группа (n – 29), вкоторую также вошли пациенты с мозжечковой атаксией, менингоэнцефалитом,полирадикулонейропатией,менингитом,нарядуспатогенетическимисимптоматическим лечением получала ацикловир. Ацикловир назначался в дозе10 мг/кг/сутки при внутривенном введении, при пероральном приеме 1000мг/сутки. (Таблица 12).79Эффективность терапии оценивалась по длительности неврологическойсимптоматики (сутки) с использованием U-критерия Манна-Уитни.Ацикловир назначался в дозе 10 г/кг/сутки при внутривенном введении,при пероральном приеме — 1000 мг/сутки (таблица 29).Таблица 29. Продолжительность неврологической симптоматики у пациентов сразличными формами поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции (вгруппе пациентов, получавших ацикловир, и в группе пациентов, получавшихбазисную терапию)ВозрастПол муж./жен.Продолжительностьневрологической симптоматики упациентов (сутки)ЭффективностьоцениваласьпоГруппа I(N = 48)6 [3; 14]22/26Группа II(N = 29)6 [2; 15]19/1020 [13; 23]13 [10; 20]длительностиневрологическойсимптоматики (сутки) с использованием U-критерия Манна – Уитни.
Отличиядостоверны (р < 0,01), из чего следует, что позднее назначение ацикловира припоражениях нервной системы при ВВЗ-инфекции эффективно и влияет надлительность болезни.80ОбсуждениеВПГ может вызывать различные заболевания ЦНС, но наиболее частое итяжелое из них – это менингоэнцефалит, на него приходится 20 % всех случаевменингоэнцефалита. Известно, что вирус простого герпеса является одной изсамых распространенных причин летальности от менингоэнцефалита во всеммире [1].Менингоэнцефалит может манифестировать у людей любого возраста, нопримерно треть всех случаев приходится на детей старше 6 месяцев иподростков [23].
В нашем исследовании 50% пациентов составили дети ввозрасте от 3 до 12 месяцев, 20% – дети от 1 до 3 лет, 30% – дети в возрасте 7до 15 лет. За 15 лет наблюдений пациенты с ВПГ-менингоэнцефалитом ввозрасте от 3 до 7 лет нам не встречались.Различают два серотипа данного вируса, именуемых ВПГ 1 типа и ВПГ 2типа. Известно, что 90% случаев менингоэнцефалита у иммунокомпетентныхпациентов вызвано ВПГ-1, в то время как ВПГ-2 имеет тенденцию вызыватьменингит или менингоэнцефалит у людей с ослабленным иммунитетом иноворожденных [19].
В наше исследование были включены дети старше 3месяцев, и лишь у 1 ребенка подтверждена этиологическая роль ВПГ 2 типа вразвитии менингита.Ацикловир — один из самых известных противовирусных препаратов,был синтезирован в 1974 году. Изобретение и внедрение ацикловира вмедицинскую практику произвело переворот в лечении нейроинфекций,вызванных ВПГ, и привело к снижению летальности с 70 до 19–30 %[107,108,109], однако проблема не была решена полностью по двум причинам.Первая причина состоит в том, что инвалидизирующие последствия ВПГменингоэнцефалита наступают достаточно часто [110,111,112] даже присвоевременномназначенииэтиотропнойтерапии,хотятяжестьинвалидизирующих последствий менее выражена [113].
Вторая причина, этосвоевременность противовирусной терапии: наиболее эффективным, с точки81зрения прогноза, считается применение ацикловира в первые 48 часов с началаманифестации заболевания [113,114,115]. В связи с этим, врач-клиницистдолжен распознать симптомы этого заболевания у пациента и назначитьтерапию как можно раньше [116]. Тем не менее, современная организацияздравоохранения и методы диагностики часто не позволяют поставить диагнозв первые 3 суток от начала заболевания.В настоящее время нейровизуализация и исследование ЦСЖ с помощьюПЦР стали золотым стандартом диагностики ВПГ-менингоэнцефалитов.Положительная прогностическая ценность ПЦР ЦСЖ достигает 95%[117].
Считается, что диагностическим порогом для ПЦР является наличие ванализируемом образце около 10 копий вирусной ДНК. Тем не менее, даже приправильной технике проведения реакции этот метод не является однозначным,т.к. может давать ложноотрицательные результаты до 5 % случаев [118,119].Существует ряд причин ложноотрицательных результатов ПЦР на раннихсроках болезни. Первая причина состоит в том, что основная часть процессарепликации вируса протекает в тканях мозга и только малая доля вирионовможет попасть в ЦСЖ, где вирусную ДНК можно определить с помощью ПЦР.Существуют описания отрицательных результатов ПЦР в более чем 25 %случаев из-за низкого уровня репликации вируса [80].
Это имеет отношение, впервую очередь, к диагностике стертых форм заболевания. В связи с этим такиеформы наименее вероятно будут диагностированы с помощью ПЦР. Втораяпричина ложноотрицательных результатов – это короткий промежутоквремени, когда вирус присутствует в ЦСЖ. Наиболее вероятно его выявление вЦСЖ с 3 до 14 суток от начала ВПГ-менингоэнцефалита [76,77,78].
ПриотрицательномрезультатеисследованияЦСЖспомощьюПЦР,носохраняющемся подозрении на ВПГ-менингоэнцефалит Британская ассоциацияневрологов, рекомендует повторное исследование ликвора методом ПЦР через24 часа [79].В нашем исследовании у пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитомвирусная ДНК не была выявлена с помощью ПЦР в ЦСЖ в 2 из 7 исследований82в период 10-дневного срока от начала болезни. После 10 дней от началаболезни исследование ЦСЖ с помощью ПЦР проводилась 5 пациентам: ДНКВПГ не была обнаружена ни в одном из образцов, что согласуется даннымлитературных источников [120].При отрицательном результате исследования ЦСЖ с помощью ПЦР упациентов с подозрением на ВПГ-менингоэнцефалит можно проводитьсерологические исследования ЦСЖ и сыворотки крови [109]. Установлено, чтоповышенный индекс IgG может служить маркером инфекции ЦНС[121,122].Также диагностически значимыми считается обнаружение IgM в ЦСЖ[123,124].В нашей работе серологические исследования продемонстрировали своюзначимость: у 18 из 20 пациентов обнаружена интратекальная продукция IgG иIgM к ВПГ в ЦСЖ.
Тем не менее у 2 из 20 пациентов (10 %) серологическиеисследования ЦСЖ были отрицательными. У этих детей отмечалась длительнаяциркуляция IgM антител в крови, что, в сочетании с клинической картиной иданными нейровизуализации, позволило поставить верный диагноз.IgM в ЦСЖ в части случаев определялись в первую неделю болезни, норегулярно у всех обследованных только с 30 дня болезни.Диагностический титр IgG в ЦСЖ на разных сроках болезни выявлялся в80% образцах ЦСЖ, и только после 45-го дня болезни — во всех пробах.Таким образом, лабораторная диагностика имеет свои временные рамки.Серологические тесты дают убедительное подтверждение диагноза после 30дня от начала болезни, а исследование ЦСЖ с помощью ПЦР не информативнопосле 10 дня болезни, а в ранние сроки возможны ложноотрицательныерезультаты.Нейровизуализация является одним из основных методов исследованияпри подозрении на менингоэнцефалит [125].
A. Riera-Mestre с коллегами нерекомендует проведение КТ головного мозга при доступности МРТ [94].Следует отметить, что в 10% ПЦР-положительных в отношении ВПГпациентов при МРТ изменений в головном мозге не выявляются [95].83Признаки патологии на МРТ при ВПГ-менингоэнцефалите обычновозникают рано и демонстрируют отек и некроз в височных долях [95]. На Т2взвешенномизображениинаблюдаютсяхарактерныеповреждениясповышением интенсивности сигнала медиальной и нижней поверхностивисочной доли с продолжением на островок [106,109].Поданнымлитературныхисточников,впервыедниболезнипредпочтительно проведение МРТ в режиме DWI, так как в течение первых 72часов в режиме DWI может быть выявлен вазогенный отек и некротическиеизменения мозговых тканей [5; 96; 97].В нашем исследовании нейровизуализация проводилась всем больнымпосле 3 суток от начала заболевания.
Изменения в головном мозге обнаруженыу 19 из 20 (95%) пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом и выявлялись принейровизуализации независимо от используемого метода. У несколькихпациентов в возрасте старше 7 лет изменения в головном мозге носилиодносторонний характер (как правило, поражалась правая гемисфера), у детеймладшего возраста поражение всегда носило двухсторонний характер.Анатомически повреждения мозга при ВПГ-менингоэнцефалите, какправило,выявляютсявтеменно-височныхобластяхирасполагаютсябилатерально[126,127,128].
В нашем исследовании в остром периоде ВПГменингоэнцефалита наиболее часто поражались височные и теменные доли,однако лобные и затылочные также имели характерные поражения в половинеслучаев. А в исходе заболевания обширность поражения головного мозгасоставила: височные доли - 95%, теменные доли - 85%, лобные доли - 80%,затылочные доли - 50%, т.е. обширность поражения превалировала надизменениями в остром периоде, что не коррелировало с ранним назначениемацикловира.
Вероятно, это происходит за счет неспецифического поражения(отек, набухание, ишемия, демиелинизация) в остром периоде.Данные об обширности поражения необходимы для выбора стратегиимедицинской и социальной реабилитации.84Известно, что ЭЭГ обладает ограниченной диагностической пользой приВПГ – менингоэнцефалите.Понашимпроведенноеуданнымпациентовэлектроэнцефалографическоесменингоэнцефалитом,исследование,вызваннымВПГ,демонстрирует, что большинство больных имеют грубые нарушения вбиоэлектрической активности: в группе детей младшего возраста (от 0 до 3 лет)этот показатель равен 100 %, у детей старшего возраста (от 7 до 15 лет) только33 %, причем отмечались не только грубые, но и умеренные, и даже легкиеформы поражения. Вероятно, это связано с большей зрелостью головногомозга.У половины пациентов зарегистрированы комплексы «пик-волна»(эпиактивность),чтонеобходимоучитыватьприназначениитерапии(достоверной разницы в зависимости от возраста не отмечено).Таким образом, нейровизуализация, исследования ЦСЖ с помощью ПЦРи ИФА являются основными критериями постановки диагноза ВПГменингоэнцефалита.
В условиях современного здравоохранения их применениеможет быть отсрочено, и по вышеописанным причинам в первые днизаболевания результаты обследования могут быть ложноотрицательными.Таким образом, на ранних этапах ВПГ-менингоэнцефалита врач-клиницистдолжен опираться в первую очередь на клинические симптомы и широкоиспользуемые клинические методы диагностики.По мнению Протаса И.И. (2000 г.), клиническая картина ВПГменингоэнцефалита характеризуется повышением температуры, нарушениемсознания, судорогами и при типичном течении не требует проведениядифференциальной диагностики с другими заболеваниями нервной системы[129], но ряд исследователей считают ВПГ-менингоэнцефалит на ранних срокахзаболевания трудно диагностируемым [111, 125, 130].
Симптомы ВПГменингоэнцефалита включают лихорадку, головную боль, повышеннуювозбудимость или спутанное сознание, двигательный неврологический дефицит(парезы/параличи), афазию и судороги. Данный симптомокомплекс отражает85стадию репликации вируса с сопутствующим воспалением медиальной частивисочной доли и орбитальной поверхности лобной доли большого полушария[20].Наиболее сложно диагностировать ВПГ-менингоэнцефалит у детей ввозрасте до 3 лет. В частности из-за того, что в дебюте болезни на фонеповышения температуры у детей могут отмечаться катаральные явления идиспептические расстройства, что может привести к постановке неверногодиагноза и отсрочить этиотропную терапию. В нашем исследовании у 14 %детей в возрасте от 0 до 3 лет в остром периоде отмечались эпизоды жидкогостула и у 14 % – катаральные явления. Также следует отметить, что внастоящемисследованиигерпетическиевысыпаниявдебютеВПГ-менингоэнцефалита отсутствовали, что совпадает с данными литературы[106,110,131].По нашим данным в дебюте менингоэнцефалита, вызванного ВПГ, у 60%детей отмечается снижение гемоглобина до 90 г/л, в 80% — лейкоцитоз, из нихв 87,5% отмечается нейтрофильный сдвиг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
