Автореферат (1140210), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Диагноз менингоэнцефалит был установлен пациентам, у которыхотмечалась очаговаяневрологическая симптоматика в виде поражения мозжечка иэкстрапирамидного пути, и были выявлены воспалительные изменения в ЦСЖ. Группапациентов с менингоэнцефалитом на фоне ВВЗ-инфекции оказалась также многочисленна(таблица 5) и прогноз в данной группе пациентов также был благоприятным.Таблица 8.
Частота клинических симптомов у пациентов с менингоэнцефалитом при ВВЗинфекции (n = 34)Жалобы/симптомы при поступленииПовторный подъем температурыУровень сознания:а) ясноеб) оглушениев) сопорг) кома 1д) кома 2Общемозговые:а) головная больб) рвотав) генерализованные судорогиМенингеальные знакиДиффузная мышечная гипотонияОчаговые:а) атаксияб) треморв) нистагмг) скандированная речьMeдиана (Мe) параметров ЦСЖ:Белок, г/л, [min;max]Глюкоза, ммоль/л, [min;max]Плеоцитоз, клетки, [min;max]Нейтрофилы,%, [min;max]Количество пациентов, Абс.(%)17 (50,0 %)28(82,3%)3 (8,8 %)2 (5,9 %)01 (2,9 %)26(76,5%)22(64,7%)4 (11,7 %)19 (55,9 %)15 (44,1 %)31 (91,2 %)16 (47,0 %)5 (14,7 %)9 (26,5 %)0,26 [0,26;0,33]2,6 [1,0;4,3]86 [30; 233]32 [0;84]Менингит.
Диагноз менингит был выставлен по результатам клинического исследованияликвора 7 пациентам, не имевшим очаговой симптоматики при наличии менингеальногосиндрома. Все больные поступали в ясном сознании.Следует отметить, что у 5 пациентов жалобы возникли на фоне ветряной оспы, а у 2х на фоне текущего опоясывающего герпеса.
В последних двух наблюдениях больныегоспитализировались в связи с повышением температуры, интенсивной головной болью,рвотой. Сыпь, располагавшаяся в одном случаев сегменте D7, во втором случае – всегментах S2-S3, обнаружена во время врачебного осмотра наряду с положительнымименингеальными знаками. В данной ситуации нельзя сказать, что появляется раньше:менингит или сыпь.18Всембольнымпроведенадиагностическаялюмбальнаяпункция.Медианапоказателей ликворограммы представлены в таблице 9.Таблица 9.
Медиана показателей ликворограммы в острый период у детей сменингитом, ассоциированным с ВВЗПоказателиМедиана[min;max]Белокг/л0,33[0,26; 0,33]Глюкозаммоль/л2,0[1,4;3,1]Плеоцитозклетки612[153; 1084]Нейтрофилы%35[7;75]Лимфоциты%65[25;93]По составу ЦСЖ пациенты с менингитом после ветряной оспы и на фонеопоясывающего герпеса не отличались. При данной форме поражения ЦНС отмечалсяневысокий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов при нормальном содержании глюкозы ибелка. Достоверной разницы показателей ЦСЖ при менингитах и менингоэнцефалитахВВЗ-этиологии не выявлено (ТКФ).Полирадикулонейропатия.Мынаблюдали4-хпациентовсполирадикулонейропатией, у которых после ветряной оспы отмечалось появлениеинтенсивной боли в ногах, мышечной слабости, головной боли, рвоты. По данным ЭНМГ увсех пациентов было установлено наличие аксонально-демиелинизирующего процесса(n.medianus, n.tibialis).В таблице 10 представлена частота клинических симптомов при полинейропатии нафоне ВВЗ-инфекции и полинейропатии неясной этиологии (группа сравнения III).Можно сказать, что общемозговые симптомы, такие как головная боль, рвота невстречались в группе сравнения III.
Атаксия отмечена лишь у 1 пациента, тремора не былони у кого. В группе сравнения поражение черепных нервов возникало на фоне грубогоснижения силы в конечностях и туловище (2 и менее балла). В группе пациентов, у которыхвозникла полирадикулонейропатия на фоне ветряной оспы, при поступлении в стационар идальнейшем наблюдении мышечная сила в конечностях была не ниже 3 баллов, однако увсех наблюдаемых детей в процесс были вовлечены 1 и более краниальных нервов. Атаксияи тремор также встречались у всех детей с полирадикулонейропатией на фоне ВВЗинфекции.19Таблица 10. Частота клинических симптомов при полинейропатии на фоне ВВЗинфекции и полинейропатии неясной этиологииКлинические симптомыПациенты сполирадикулонейропатией при ВВЗинфекции(N = 4)Пациенты сполирадикулонейропатией неяснойэтиологией(N = 7)3 (75,0%)2 (50,0%)004 (100,0%)4 (100,0%)4 (100,0%)4 (100,0%)4 (100,0%)1 (14,3%)07 (100,0%)7 (100,0%)2 (28,6%)3 (75,0%)5 (71,4%)4 (100,0%)*4 (100,0%)*2 (50,0%)*1 (14,3,0%)*1 (14,3%)*1(14,3%)*Общемозговые:а) головная больб) рвотаОчаговые:а) атаксияб) треморСимптомы натяженияБолевой радикулярный синдромНейропатия лицевого нерваПарез мягкого небаСнижение мышечной силы до 3баллова) верхние конечностиб) нижние конечностив) шеиСнижение мышечной силы ниже3 баллова) верхние конечностиб) нижние конечностив) шеи* p<0,05, ТКФ6 (85,7%)6 (85,7%)6 (85,7%)Лечение.Первая группа пациентов (n=48), в которую вошли пациенты с мозжечковой атаксией,менингоэнцефалитом, полирадикулонейропатией, менингитом, получала симптоматическоелечение.
Вторая группа (n=29), в которую также вошли пациенты с мозжечковой атаксией,менингоэнцефалитом, полирадикулонейропатией, менингитом, наряду с симптоматическимлечением получала ацикловир. Ацикловир назначался при пероральном приеме 200-400 мг,5 раз в сутки или в дозе 30 мг/кг/сутки при внутривенном введении (Таблица 11).Эффективностьтерапииоцениваласьподлительностиневрологическойсимптоматики (сутки) с использованием U-критерия Манна-Уитни.Намиустановленыстатистическидостоверныеотличия(р<0,01)междудлительностью неврологических симптомов в группе пациенов, получавших ацикловир и вгруппе пациентов, которые ацикловир не получали. ИЗ этого следует, что даже позднее20назначение ацикловира при поражениях нервной системы при ВВЗ-инфекции эффективно ивлияет на длительность неврологических симптомов.Таблица 11. Продолжительность неврологической симптоматики у пациентов с различнымиформами поражения нервной системы при ВВЗ инфекции на фоне базисной терапии сприменением ацикловира (группа I) и без ацикловира (группа II)Возраст, Me [Min; Max], годыПол муж./жен.Продолжительность неврологической симптомов упациентов,сутки, Me [Min; Max]*р < 0,01, U-критерий Манна – Уитни***Группа I(n=29)6 [3; 14]22/26Группа II(n=48)6 [2; 15]19/1013 [10; 20]*20 [13; 23]*Известно, что неврологические осложнения ВВЗ-инфекции у детей могут иметьразличную клиническую картину.
Информация о частоте встречаемости различных формпоражения нервной системы ВВЗ важна для выбора тактики ведения больного и припроведенииэпидемиологическихисследованийдляоценкиэффективностипрофилактических мероприятий, в том числе вакцинации.Впервые было установлено, что спектр форм поражения нервной системы при ВВЗинфекции в РФ включает в себя: острую мозжечковая атаксию, менингоэнцефалит,менингит,полирадикулонейропатию,острыйдиссеминированныйэнцефаломиелит,ишемический инсульт в соотношении 37:34:7:4:1:1, соответственно.В официальной инструкции к препарату ацикловир отсутствуют данные оприменении у детей с поражениями нервной системы, обусловленной ВВЗ. Считается, чтоацикловир эффективен только в отношении альфагерпесвирусов в стадии репликации.
Вфедеральных клинических рекомендациях использование ацикловира рекомендовано притяжелых формах ветряной оспы у детей в первые 72 часа. В ходе данного исследованияпоказано, что применение ацикловира в стандартных дозировках сокращало длительностьневрологических симптомов у детей с поражениями нервной системы при ВВЗ инфекции.ДальнейшееизучениепораженийнервнойсистемыприВВЗ-инфекциипредставляется крайне важным. Диагностически необходимым является проведения МРТголовного мозга всем пациентам с симптомами поражения нервной системы при ВВЗинфекции.
Необходимы масштабные эпидемиологические исследования для выявленияредких форм поражения нервной системы, связанных с ВВЗ.21Выводы1. Для ВПГ-менингоэнцефалита у детей характерны фебрильная температура(100%), клонико-тонические судороги (90%), парезы/параличи (80%), нейропатия лицевогоневра (75%), изменение сознания (70%). В возрасте 7 лет и старше ВПГ-менингоэнцефалитможет проявляться острым психическим расстройством и повышением температуры.2. При ВПГ-менингоэнцефалите необходима комплексная диагностика. Толькоотрицательные результаты во всех исследованиях (ПЦР ЦСЖ, ИФА ЦСЖ и сывороткикрови), а также отсутствие при нейровизуализационном исследовании характерныхизменений в головном мозге позволяют исключить ВПГ-этиологию процесса.3. По данным нейровизуализации, через 30 дней от начала ВПГ-менингоэнцефалитахарактерно обширное поражение головного мозга даже при своевременном (в первыесутки) назначении ацикловира.
При ВПГ-менингоэнцефалите височные доли поражаютсяв 95% случаев, теменные доли — в 85%, лобные доли — в 80%, затылочные доли — в 50%.4. При ВВЗ-инфекции возможны следующие формы поражения нервной системы:острая мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%), менингит (8,3%),полирадикулонейропатия (4,8%), ОДЭМ (1,2%), ишемический инсульт (1,2%). Не найденокорреляции между возрастом и клинической формой поражения нервной системы.Развитие неврологической симптоматики возможно у детей в первые сутки от началаветряной оспы.5. Применение ацикловира в стандартных дозировках достоверно сокращаетдлительность неврологических симптомов у детей с поражениями нервной системы,обусловленными ВВЗ.22Практические рекомендации1.Ацикловирследуетназначатьнезамедлительноприподозрениинаменингоэнцефалит, вызванный ВПГ, в дозе 30 мг/кг/сутки внутривенно.
Клиническимисимптомами острого периода являются: фебрильная температура, парезы/параличи,судороги. Для детей старшего возраста симптомами, указывающими на ВПГ-энцефалит,могут быть острое психическое расстройство и лихорадка.2. Необходимо применение комплексного подхода в диагностике ВПГменингоэнцефалита у детей, который включает оценку клинических симптомов,исследование сыворотки крови и ЦСЖ с помощью ПЦР, ИФА, а также МРТ.3. Формы поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции включают: оструюмозжечковую атаксию, менингоэнцефалит, менингит, полирадикулонейропатию,ОДЭМ, ишемический инсульт.4. Применение ацикловира при ВВЗ-инфекции в стандартных дозировкахцелесообразно у детей с поражениями нервной системы на фоне ВВЗ-инфекции.23Диагностический алгоритм при подозрении на менигоэнцефалит, вызванный ВПГ, у детей24Список работ, опубликованных по теме диссертации1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
