Автореферат (1140210), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При компьютерной томографии были отмечены очаги пониженнойплотности в зонах поражения. При магнитно-резонансной томографии в соответствующих12зонах были описаны участки повышения МР-сигнала в Т2 режиме и понижения МР-сигналав Т1-режиме.Всем пациентам проводились нейровизуализационные исследования после 30 дня отначала заболевания. На этом этапе изменения отмечены у всех пациентов, при этом только у3 сохранилось одностороннее поражение (у детей в возрасте 7-15 лет).
У остальныхпоражение головного мозга носило двусторонний характер. В таблице 4 приведены сводныеданные по областям поражения головного мозга в остром и отдаленном периодах.Наиболее часто поражались височные и теменные доли, однако, лобные изатылочные также имели характерные поражения в остром периоде в половине случаев.Через 30 дней от начала заболевания обширность поражения головного мозгапревалировала над изменениями в остром периоде у всех пациентов.Таблица4.Частота поражения отделов головногомозга у пациентов сменингоэнцефалитом, вызванным ВПГ, в остром и отдаленном периоде заболеванияПораженные областиголовного мозга у пациентов сВПГ-менингоэнцефалитом(n - 20)Височные долиТеменные долиЛобные долиЗатылочные долиОстрый периодАбс.
(%)16 (84,2%)12 (63,2%)9 (47,4%)7 (36,9%)После 30 дня болезниАбс. (%)19 (95%)17 (85%)16 (80%)10 (50%)Электроэнцефалография17 пациентам была проведена электроэнцефалография в остром и отдаленномпериодах заболевания. У 76,5% пациентов отмечались грубые нарушения биоэлектрическойактивности: в группе детей младшего возраста (от 0 до 3 лет, n=11) этот показатель равен100%, у детей старшего возраста (от 7 до 15 лет, n=6) только у 33%, причем отмечались иумеренные, и легкие формы поражения. Частота грубых нарушений биоэлектрическойактивности мозга достоверно чаще встречалась у детей в возрасте от 0-3 лет (р<0,05, ТКФ).У половины пациентов зарегистрированы комплексы пик-волна (эпиактивность) внезависимости от возраста, и это необходимо учитывать при назначении противосудорожнойтерапии.Лабораторные методы исследованияВ настоящей работе анализ ЦСЖ с помощью ПЦР проведен 12 пациентам.
7пациентам исследование было проведено в период 10-дневного срока от начала болезни:ДНК ВПГ обнаружена только в 5 образцах. После 10 дней от начала болезни ПЦРисследование ЦСЖ было проведено 5 пациентам: ДНК ВПГ не обнаружена ни в одном13образце. Для 2 пациентов, которые имели отрицательный результат при ПЦР-исследованииЦСЖ в 10-дневный срок от начала болезни, диагноз был подтвержден серологическимисследованием методом ИФА на обнаружение противовирусных IgM, IgG в ЦСЖ или IgM всыворотке крови.У всех пациентов была исследована сыворотка крови методом ИФА на присутствиеантител к ВПГ, 15 пациентам проводился ИФА ЦСЖ. В группе сравнения I исследованасыворотка крови (n = 11) и ЦСЖ (n = 5).Наличие противовирусных антител класса IgM в сыворотке крови свидетельствуето первичной ВПГ- инфекции.
В сыворотке крови IgM выявлялись в 63% образцах в разныесроки заболевания в группе пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом (n=20). ОбнаружениеIgG в сыворотке крови не является диагностическим критерием для постановки диагноза«менингоэнцефалит, вызванный ВПГ», и тем не менее,антитела этого классаобнаруживались у всех пациентов (n = 20) на разных сроках заболевания, а в группесравнения — только у 4 из 11 обследованных.
IgM в ЦСЖ упациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом выявлялись на ранних сроках болезни в 50% случаев, а с 31-го по 44-йдень — у всех обследованных. IgG в ЦСЖ на разных сроках болезни выявлялись в 80 %образцах ЦСЖ, а после 45-го дня болезни — во всех пробах.У пациентов из группы сравнения антитела обоих классов методом ИФА к ВПГ небыли выявлены (n = 5).***Менингоэнцефалит может манифестировать у людей любого возраста, но примернотреть всех случаев приходится на детей старше 6 месяцев и подростков. В нашемисследовании 50 % пациентов составили дети в возрасте от 3 до 12 месяцев, 20 % – дети от1 до 3 лет, 30 % – дети в возрасте 7 до 15 лет. За 15 лет наблюдений пациенты с ВПГменингоэнцефалитом в возрасте от 3 до 7 лет нам не встречались.Наиболее эффективным, с точки зрения прогноза, считается применение ацикловирав первые 48 часов с начала манифестации заболевания.
Это обосновывает необходимостьсовершенствования ранней диагностики и тактики лечения. При этом диагностиказаболевания на ранних этапах затруднена и в условиях современного здравоохранениялабораторная и инструментальная диагностика может занять от 2 до 7 дней. В настоящеевремя нейровизуализация и исследование ЦСЖ с помощью ПЦР стали золотым стандартомдиагностики ВПГ-менингоэнцефалитов. Тем не менее в последнее время появились данныео том, что ПЦР ЦСЖ может иметь ложноотрицательный результат в первые 3-4 дня болезни,и ее информативность существенно снижается после 10 дня болезни.
В настоящем14исследовании в 10-дневный срок от начала заболевания ДНК ВПГ в ЦСЖ не была выявленав 30% образцов, после 10-дневного срока ДНК в ЦСЖ не определялась ни в одном образце.Наряду с ПЦР диагностикой можно проводить серологические исследования ЦСЖ исыворотки крови. Диагностически значимыми считается обнаружение IgM в ликворе илиинтратекальная выработка специфических IgG. В данной работе ИФА ЦСЖ с цельювыявления противовирусных антител класса IgM также в 10% случаев было отрицательным.Нейровизуализационные методы информативны на ранних сроках заболевания. Намиустановлено, что изменения в головном мозге у пациентов с менингоэнцефалитом,вызванным ВПГ, выявляются при нейровизуализации, уже в первую неделю болезнинезависимо от используемого метода.
У детей старшего возраста изменения могут носитьодносторонний характер, как правило, поражается правая гемисфера, у детей младшеговозраста поражение носит двухсторонний характер. По данным литературы, в первые дниболезни предпочтительно проведение МРТ в режиме DWI, так как в течение первых 72 часаможет показать вазогенный отек мозга.Противовирусное лечение должно быть начато уже при подозрении на ВПГэтиологию процесса.В результате проведенного исследования нами был разработан диагностическийалгоритм ВПГ-менингоэнцефалита у детей (стр.23).Согласно этому алгоритму, назначать терапию ацикловиром необходимо приналичии у ребенка фебрильной температуры в сочетании хотя бы с 2-мя из 3 критериев:1.
судорожный приступ/ острое психическое расстройство;2. парезы/параличи (в том числе нейропатия лицевого нерва);3. изменение сознанияТаким образом, нами представлены данные, показывающие, что в первые дни ВПГменигоэнцефалита, до получения результатов лабораторного обследования, основнымикритериями диагностики являются клиническая картина заболевания, а также данныенейровизуализационных методов. Только отрицательные результаты во всех исследованиях:ПЦР ЦСЖ, ИФА ЦСЖ и сыворотки крови, а также отсутствие при нейровизуализационномисследовании характерных изменений в головном мозге, позволяют исключить ВПГэтиологиюпроцессаиотменитьпротивовируснуютерапию.Предложенныйдиагностический алгоритм должен обеспечить своевременное назначение адекватнойтерапии, что существенно снизит уровень инвалидизации после ВПГ-менингоэнцефалита удетей.15Клинико-лабораторная характеристика пациентов с поражениями нервнойсистемы при ВВЗ-инфекцииНабор пациентов осуществлялся методом сплошной выборки среди больныхотделения нейроинфекций ГБУЗ г.
Москвы «Инфекционная клиническая больница № 1» впериод 2000-2014 гг. В исследование включены 84 пациента в возрасте от 2 до 16 лет спризнаками поражения нервной системы на фоне ВВЗ-инфекции. Частота клиническихформ поражения нервной системы при ВВЗ инфекции у пациентов (n=84) представлена втаблице 5.Таблица 5.
Частота клинических форм поражения нервной системы у пациентов приВВЗ-инфекции (n=84)Клинические формыпоражения нервной системыКоличествобольных,Абс. (%)Среднийвозраст, Me[min;max],годыСроки появленияневрологическойсимптоматики, отначала высыпаний, Me[min;max], сутки7 [5;8]6 [3; 12]4 [1; 9]Мозжечковая атаксия37 (44,0%)6 [3;14]Менингоэнцефалит34 (40,5%)7 [2;14]Менингит7 (8,3%)7 [3;15]Полирадикуло4 (4,8%)7 [2;11]8 [3; 14]нейропатияОДЭМ1 (1,2%)66Ишемический инсульт1 (1,2%)129Развитие той или иной клинической формы поражения нервной системы и тяжестьтечения заболевания не зависели от возраста.
Частота встречаемости симптомов припоступлении у больных с поражениями нервной системы на фоне ветряной оспы (n=82) иопоясывающего герпеса (n=2) представлена в таблице 6.Таблица 6. Частота встречаемости симптомов при поступлении у больных с пораженияминервной системы на фоне ветряной оспы (n=82) и опоясывающего герпеса (n=2).Жалобы/симптомы при поступленииАтаксияРвотаГоловная больДиффузная мышечная гипотонияИнтенционный треморПовторный подъем температурыМенингеальные знакиНарушение речиНистагмГенерализованные судорогиКоличество больных сжалобами/симптомами(Абс.)7354514633322926165Частотавыявления (%)86,9%65,9%62,2%56,0%40,2%39,0%35,4%31,7%19,5%6,1%16Острая мозжечковая атаксия.
Диагноз мозжечковая атаксия был поставленпациентам, имевшим симптомы поражения мозжечка при отсутствии изменений вклиническом анализе ЦСЖ. Это форма поражения нервной системы при ВВЗ-инфекции удетей явилась самой распространенной (таблица 5). Исходы заболевания в этой группепациентов были благоприятными. Сравнение клинических симптомов при остроймозжечковой атаксии, возникшей на ВВЗ-инфекции и на фоне лихорадочного заболевания,представлена в таблице 7. В группе сравнения II пациентам проведена люмбальная пункция,как и в группе пациентов с острой мозжечковой атаксией на фоне ВВЗ-инфекции, вклиническом анализе ликвора изменений выявлено не было.Таблица 7.
Частота клинических симптомов у пациентов с мозжечковой атаксией при ВВЗинфекции и на фоне лихорадочного заболевания.Жалобы/симптомы припоступленииПовторныйподъемтемпературыУровень сознания:а) ясноеб) оглушениев) сопорг) кома 1д) кома 2Общемозговые:а) головная больб) рвотав) генерализованныесудорогиМенингеальные знакиДиффузнаямышечнаягипотонияОчаговые:а) атаксияб) треморв) нистагмг) скандированная речьЧастота клиническихсимптомов у пациентов смозжечковой атаксией приВВЗ инфекции(n = 37)Количество пациентов,Абс.(%)Частота клиническихсимптомов у пациентов смозжечковой атаксией нафоне лихорадочногозаболевания (n = 18)Количество пациентов,Абс.(%)13 (35,1%)18 (100,0%)34 (91,9%)2 (5,4%)001 (2,7%)18 (100,0%)000016 (43,2%)27 (73,0%)1 (2,7%)9 (47,4%)4 (21,0%)01 (2,7%)7 (37,0%)31 (83,8%)2 (10,5%)36 (97,3%)15 (40,5%)10 (27,0%)16 (43,2%)18 (100,0%)4 (21,0%)2 (10,5%)8 (44,0%)Из таблицы видно, что по частоте очаговых симптомов поражения нервной системы группапациентов с мозжечковой атаксией на фоне ВВЗ-инфекции игруппа пациентов смозжечковой атаксией на фоне лихорадочного заболевания в целом не отличаются.17Менингоэнцефалит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
