Автореферат (1140210), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москва), III Московском Городском Съездепедиатров «Трудный диагноз» в педиатрии (2017 г., г. Москва).Апробация работы состоялась 21.12.2017 на заседании структурного подразделенияФГБНУ «ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН» Институт полиомиелита и вирусныхэнцефалитов, протокол №3.Личный вклад автора заключается в выборе направления работы, определениицелей и задач исследовании, разработке дизайна работы. Автором самостоятельнопроводился отбор пациентов, клинико-неврологическое обследование. Весь материал былсобран, проанализирован и обобщен в заключении и выводах автором лично.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования внедрены и используются в отделении нейроинфекции удетей ГБУЗ «Инфекционной клинической больнице №1 Департамента здравоохранения г.Москвы », в научно-исследовательской работе клинического отдела ФБГНУ «Федеральныйнаучный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им.
М.П.Чумакова РАН», Москва.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.11 –нервные болезни, а именно: п.2. Детская неврология; п. 7. Инфекционные заболеваниянервной системы; п. 19. Нейровизуализационные и инструментальные методы исследованияв неврологии; п. 20. Лечение неврологических больных и нейрореабилитация.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 116 страницах машинописи и иллюстрирована 29таблицами, 9 рисунками и 5 описаниями клинических случаев.
Состоит из введения, обзоралитературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственныхисследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,включающего в себя 174 работы (51 отечественный источник, 123 зарубежных).ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в рецензируемыхизданиях, включенных ВАК РФ в список изданий, рекомендуемых для опубликованияосновных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора икандидата наук.8ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияНабор пациентов осуществлялся методом сплошной выборки среди больныхотделения нейроинфекций ГБУЗ г.
Москвы «Инфекционная клиническая больница № 1» впериод 2000-2014 гг. Общий объем исследования - 105 пациентов в возрасте от 1 месяца до16 лет с поражением нервной системы при ВПГ-инфекции (21 пациент), ВВЗ-инфекции (84пациента). Критериями исключения были: наличие органического поражения нервнойсистемы (болезней накопления, митохондрильных заболеваний, нейродегенеративныхзаболеваний, ДЦП), наличие опухолей, наличие ВИЧ-инфекции, аспления, длительнаяиммуносупрессивная терапия, отсутствие подписанного добровольного информированногосогласия на все исследования законных представителей (родителей, опекунов).Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено втаблице 1.Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту.Нозологические формыЗаболевания,ассоциированные с ВПГЗаболевания,ассоциированные с ВВЗВсего,nМужскойпол, nЖенскийпол, nВозраст, годы2111101 месяц –16 лет8449352 – 16 летСтатистический анализ данныхСтатистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel7.0 and Microcal Origin 8.0.
Для каждой серии результатов асимметричного распределениявычисляли медиану с указанием минимального и максимального значения. Для сравнениянесвязанныхгруппнепараметрическийпотестколичественнымМанна-Уитнии(MW).порядковымпризнакамприменялсяСравнениенесвязанныхгрупппокачественным признакам проводилось с использованием теста χ2 и точного критерияФишера (ТКФ). За уровень достоверности статистических показателей было принятоp<0,05.Методы исследованияВсем пациентам проводилось клиническое обследование, которое включало оценкужалоб,эпидемиологического,преморбидногоанамнеза,данныхфизикальногообследования, клинического неврологического обследования.Всем пациентам выполнялись стандартные клинические исследования, которыевключали: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ9крови.
84 пациентам проведена люмбальная пункция, ЦСЖ 21 пациента не исследовалась всвязи с отказом родителей от данной манипуляции. Пациентам выполнялись анализы ЦСЖи сыворотки крови для выявления противовирусных антител с помощью ИФА(«EUROIMMUN AG», Германия) и ДНК вируса с помощью ПЦР (ООО "ИнтерЛабСервис",Россия), компьютерная томография (Somatom Emotion 16-срезовый, Siemens, Германия),магнитно-резонанснаятомография(ExcelartVantage1.5T,Toshibа,Япония),электрофизиологическое исследование («Мицар-ЭЭГ-05/70-201», Мицар, Россия; «НейроМВП», Нейрософт, Россия).Группы сравнения:Группу сравнения I составили пациенты с вирусологически подтвержденнымэнтеровирусным менингитом (n=11). Группа была сопоставима по полу и возрасту сгруппой пациентов, которые переносили ВПГ-менингоэнцефалит. Группы сравнивались почастоте выявления специфических антител к ВПГ в сыворотке крови и ЦСЖ.Группу сравнения II составили пациенты с острой мозжечковой атаксией (n=18).
У 14из них симптомы атаксии возникли на фоне лихорадочного заболевания с катаральнымсиндромом, у 2 — на фоне лихорадочного заболевания с кишечным синдромом, у 2 — нафоне лихорадки неясной этиологии. Группа была сопоставима по полу и возрасту с группойпациентов, которые перенесли острую мозжечковую атаксию на фоне ВВЗ-инфекции.Группы сравнивались по частоте неврологических симптомов.Группу сравнения III составили пациенты, которые были госпитализированы с 2000по 2014 гг. с полирадикулонейропатией неясной этиологии (диагноз был подтвержденданными электронейромиографии (ЭНМГ)), у которых в процессе болезни были пораженычерепные нервы (n=7). Группа была сопоставима по полу и возрасту с группой пациентов,которыепереносилиполирадикулонейропатиюнафонеВВЗ-инфекции.Группысравнивались по частоте неврологических симптомов.Результаты исследования и их обсуждениеСцельювыявленияраннихклинико-лабораторныхпризнаковВПГ-менингоэнцефалита у детей в период с 2000 по 2014 гг.
было обследовано 111 детей спредполагаемыми инфекционными поражениями нервной системы. У 21 ребенка наосновании комплексного обследования была подтверждена этиологическая роль вирусовпростого герпеса в развитии поражения ЦНС. Частота выявления клинических формпоражения нервной системы при ВПГ-инфекции у детей (n=21) приведена в таблице 2.10Таблица 2. Частота выявления клинических форм поражения нервной системы ВПГу детей (n=21)Формы поражениянервной системыМенингоэнцефалитМенингит МоллареКоличество наблюденийАбс. (%)20 (95,2%)1 (4,8%)Для решения поставленной задачи больные были разделены на группы согласнообщепринятым возрастным периодам детства.Среди пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом фебрильная температура являласьобязательным симптомом острого периода, поскольку в дебюте заболевания ее повышениевыше 38°С было отмечено у всех пациентов.Из анамнеза стало известно, что у всех детей в возрасте до 3 лет не отмеченопроявлений экзантемной формы герпетической инфекции до настоящего заболевания.
Удетей старше 7 лет у всех детей отмечалось рецидивирующее течение экзантемной формыгерпетической инфекции (Herpes labialis не более 2 эпизодов в год), но ни у кого изпациентов не отмечалось появления характерных высыпаний в дебюте настоящегозаболевания.У детей в возрасте от 0 до 3 лет (n=14) в остром периоде менингоэнцефалита,вызванного ВПГ, отмечались эпизоды жидкого стула (n=2), катаральные явления (n=2). Увсех детей в возрасте от 0 до 3 лет (n=14) в дебюте болезни отмечены генерализованныеклонико-тонические судороги.
Изменение сознания было отмечено у 11 (78,5%) пациентовэтого возраста (уровень сознания в остром периоде оценивался по шкале Глазго). У детей ввозрасте от 7 до 15 лет (n=6) в состоянии измененного сознания находились лишь 3пациента, судороги отмечались у 4 пациентов. У 2 детей, которые поступали в ясномсознании и не имели судорог, отмечались психические расстройства в виде дезориентациии нарушений памяти. Двигательные нарушения в виде поражения VII пары черепныхнервов, парезы и параличи конечностей являлись частыми симптомами данной патологии ивстречались в 80% случаев ВПГ-менингоэнцефалита у детей.Всем пациентам была проведена люмбальная пункция в остром периоде, Me=4[3;8]сутки от дебюта заболевания, на этих сроках обнаруживались изменения в ликворе в виделимфоцитарного цитоза. Следует отметить, что с возрастом ребенка отмечалась тенденция кповышению количества лимфоцитов в ЦСЖ.
Эритроциты в ликворе при первичнойпункции обнаруживали у 4/20 (20%) пациентов. Медиана показателей ЦСЖ, частотаклинических симптомов представлены в таблице 3.11Общий анализ кровиВ у 60% детей в остром периоде отмечалось снижение гемоглобина до 90 г/л, а такжеповышение количества лейкоцитов в 80% случаев, из них в 87,5% наблюдалинейтрофильный сдвиг.Биохимический анализ кровиВ остром периоде (до назначения ацикловира) у пациентов был исследован уровеньактивности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).
Повышениеактивности АСТ отмечено у 55%, АЛТ – у 30% пациентов. Средние значения АСТ –78,7±98,5 Ед./л, среднее значения АЛТ – 47,5±56,6 Ед./л. Обший билирубин не повышался,его среднее значение было 10,0±1,2 мкмоль/л. В динамике уровень АЛТ, АСТ на фонелечения ацикловиром не превышал первоначального уровня.Таблица 3. Частота симптомов в остром периоде менингоэнцефалита, вызванномВПГ, у детейСимптомыДети до 1 годаn - 10Дети от 1 года до 3 Дети от 7 лет долет15 летn-4n-6Фебрильная температура10 (100%)4 (100%)(выше 38°С)Рвота6 (60%)1 (25%)Судороги10 (100%)4 (100%)Сознание1) Ясное3 (30%)02) Оглушение3 (30%)1 (25%)3) Сопор4 (40%)04) Кома 103 (75%)5) Кома 200Двигательные расстройства:а) Гемипарез6 (60%)3 (75%)б) Тетрапарез2 (20%)0в) Парез лицевого нерва6 (60%)4 (100%)Meдиана (Мe) параметров ЦСЖ:Белок, г/л, [min;max]0,33 [0,26;0,66]0,26 [0,16;0,33]Глюкоза, ммоль/л, [min;max]3,1 [2,1;4,0]3,4 [3,0;3,7]Плеоцитоз, клетки, [min;max]64 [28;114]15 [6;41]55 [50;78]47 [32;80]Нейтрофилы,%, [min;max]Магнитно-резонансная и компьютерная томографии6 (100%)4 (66,7%)4 (66,7%)3 (50%)1 (16,7%)1 (16,7%)1 (16,7%)05 (83,3%)05 (83,3%)0,33 [0,33;0,49]2,5 [1,9;3,7]172 [87;339]13 [8;75]Всем больным в острый период проведены нейровизуализационные исследования.При исследовании отмечали поражение головного мозга у 19 из 20 пациентов: у 11пациентов – двустороннее, у 8 пациентов – одностороннее (5 пациентов из которых детистаршего возраста).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
