Диссертация (1140208), страница 9
Текст из файла (страница 9)
СЖ выявляли чаще у детейстарше 10 лет, особенно у детей старше 13 лет (p<0,05).Дошкольникисоставили 7,5% детей из вошедших в основную группу, в предподростковомвозрасте (7-10лет) были 13,7% детей, с 11 до 13 лет - 26,6% детей. Болееполовины наблюдений составили дети старше 13 лет: 52,2%.1401181201008060603140201703-6 лет7-10 лет11-13лет14 – 17летКол-во детей, n,Рисунок 3. Распределение детей с СЖ по возрастуС возрастом количество детей с СЖ растет, особенно с наступлениемпубертатного периода с преобладанием детей старше 13 лет. Однако наличиеСЖ у детей до 11 лет и даже до 7 лет не является редкостью. Установить диагнозСЖ, т.е.
правильно определить причину желтухи у ребенка любого возрастаявляется важным для подбора лечения.3.1.2.2 Особенности обмена билирубина у детей с СЖ в зависимости отвозрастаСиндром желтухи являлся основным (обязательным) для СЖ.52Общий билирубин сыворотки крови составил у детей с СЖ от 21,6 до124,3 мкмоль/л.
Значения непрямого билирубина колебались от 13,7 до 119,2мкмоль/л. Средний уровень непрямого билирубина составил 23,9 мкмоль/л,общего билирубина – 34,9 мкмоль/л. Средний уровень прямого билирубина 9,2мкмоль/л.Уровеньобщего и непрямого билирубина увеличивается с возрастом.Значительный рост общего и непрямого билирубина наблюдается у части детей сСЖ старше 10 лет (таблица 6).Таблица 6Уровень фракций билирубина у детей с СЖ разного возрастаВозраст, лет3-67-1011-1314-17P50 процентиль27,3028,8033,2540,60p3-10< 11-17<0,0525 процентиль25,6023,8028,0028,8075 процентиль31,0037,5046,2556,4050 процентиль18,2021,3023,8029,9025 процентиль17,0017,0019,1019,6075 процентиль21,1026,8034,7548,60Билирубинмкмоль/лОбщБ,НепрБ,p3-10< 11-17<0,05Нет различийПрБ,50 процентиль9,109,009,909,1025 процентиль8, 507,608,458,0075 процентиль9,4011,9011,8011,30Примечание: ОбщБ - общий билирубин; НепрБ – непрямой билирубин; ПрБ – прямойбилирубин53Значения общего и непрямого билирубина плазмы кровистатистическине различались среди детей 3-6 и 7-10 лет.
И уровень их был относительноневысок. Так до 11лет не зафиксировано непрямого билирубина более 60мкмоль/л. Непрямой билирубин более 40 был у 3 детей (6,3%) с 3 до 10лет.Часто легкую субъиктеричность склер можно было разглядеть только приприцельномосмотрепослевыявленияповышенногобилирубинавбиохимическом анализе крови.
Тогда как среди подростков клиническиепроявления желтухи были более выражены: у трети детей выявлялась не толькоиктеричность склер и слизистых, но и желтушность лица, реже конечностей.Значения общего и непрямого билирубина были у них значимо выше. Непрямойбилирубин более 60 мкмоль/л был у 22 детей (12,4%). Более 80 -у 12 детей(6,7%), более 100 - у 6 детей (3,4%) старше 11 лет. Максимальное значениенепрямого билирубина составило 119,2мкмоль/л.На рисунке 4 и 5 изображена зависимость уровня общего и непрямогобилирубина от возраста детей. На данных рисунках видно, что билирубин растетс увеличением возраста детей. Коэффициент регрессии (r) в обоих случаях ≈0,3.
Что говорит об умеренной связи междууровнем непрямого и общегобилирубина плазмы крови и возрастом ребенка.общий билирубин мкмоль/л1401201008060R² = 0,07974020005101520возраст, летРисунок 4.Зависимость общего билирубина от возраста детей54непрямой билирубина мкмоль/л1401201008060R² = 0,07544020005101520возраст, летРисунок 5. Зависимость непрямого билирубина от возраста детейВероятно, в подростковом возрасте, в период быстрого роста и половогосозревания, происходит увеличение уровня непрямого билирубина, в связи сотносительным снижением активности глюкуронилтрансферазы в печени подвлиянием стероидных гормонов.Уровень же прямого билирубина не зависел от возраста детей (рисунок 6)и не отклонялся от нормы столь значительно, в отличие от непрямогобилирубина.
Из чего можно сделать вывод об отсутствии связи между двумяпараметрами.И, как видно из рисунка 7, прямой билирубин не всегдакоррелирует со степенью повышения непрямого билирубина. Динамиказначений непрямого билирубина лучше всего поддается описанию с помощьюполиноминальной линии тренда: до уровня непрямого билирубина 30 50мкмоль/л величина прямого билирубина также нарастает, но затем снижаетсядо среднего уровня 8 мкмоль\л.прямой билирубинмкмоль/л5518161412R² = 0,0015108642005101520возраст, летРисунок 6.
Зависимость прямого билирубина от возраста детейпрямой билирубин, мкмоль/л181614121086420020406080100120140непрямой билирубин, мкмоль/лРисунок 7. Уровень прямого билирубина в зависимости от степени повышениянепрямого билирубинаПо данным литературы, существует 2 различные ферментные системы вгепатоците: глюкуронилтрансферазная (связывание билирубина) и АТФзависимая транспортная система, которая переносит связанный билирубин черезмембрану гепатоцита в желчь. Считается, что скорость конъюгации билирубинаи перенос прямого билирубина через мембрану гепатоцита взаимосвязаны.Исходя из полученных данных, мы предполагаем, что стимуляция переноса56билирубина в желчь происходит при достижении определенного пороговогозначения непрямым билирубином (около 40 мкмоль/л), следовательно, уровеньпрямого билирубина в крови снижается.
Этим мы объясняем относительнонизкиецифрыпрямогобилирубинапривыраженнойнепрямойгипербилирубинемии. Т.е. механизм вывода билирубина из клетки, как правило,при СЖ не затрагивается. Тогда как при невысоком уровне непрямогобилирубина его значение не достигает порога, который стимулирует экскрецию(связывание) прямого билирубина в желчь.3.1.2.3.Половой диморфизм у детей с СЖИзучено не только соотношение детей по полу при СЖ, но и разницаполов в зависимости от рассматриваемой возрастной группы (таблица 7).Соотношение детей с СЖ по полу мальчики:девочкисоставило 1,5:1.Количество мальчиков и девочек до полового созревания практически неразличается, тогда как в подростковом возрасте относительное количествомальчиков увеличивается и достигает к 14 годам 2,6:1.
Возможно, это связано сболеесильнымвлияниеммужскихполовыхгормоновнаглюкуронилтрансферазную систему в печени.Таблица 7Соотношение детей с СЖ по полу в зависимости от возраставозраст, лет3-67-1011-1314 – 17∑полМальчики, n9142785135Девочки, n8173333911:1,21:1,22,6:1*1,5:1Мальчики/девочки 1,1:1Примечание:* p<0,05573.1.2.4.Уровень билирубина у детей с СЖ в зависимости от поларебенкаНами выявлены различия величины общего и непрямого билирубина взависимости от пола у подростков 14-17 лет: у мальчиков фиксируются большиевеличины общего и непрямого билирубина, чем у девочек (таблица 8) p<0,05.Таблица 8Фракции билирубина в плазме крови в зависимости от пола и возраста детей с СЖВозраст,3-67-1011-1314-17РлетОбщБ, мкмоль/л 50(25;75)процентилимальчики39,90(25,90;34,10)32,4(26,40;38,80)36,4(28,00;48,70)43,40(30,0;62,7)р3-10,11-17<0,05девочки26,65(24,25;30,75)25,9(22,9;34,5)32,9(28,8;42,1)32,6 (27,4;42,4)р3-10,11-17<0,05Р---p<0,0526,10(19,00;35,8)32,2 (20,0;51,5)НепрБ, мкмоль/л 50(25;75)процентилимальчики20,70(16,8;21,10)22,95(18,8;27,2)р3-10,11-13,14-17<0,05девочки17,65(17,0;21,8)18,5(16,1;23,4)22,6(19,2;30,1)22,3 (17,8;31,6)р3-10,11-17<0,05Р---p<0,01Примечания: ОбщБ - общий билирубин; НепрБ – непрямой билирубинВ 3х предыдущих возрастных группах разницы уровня общего инепрямого билирубина по полу не выявлено.
При СЖ имеет место не толькопреобладание мужского пола среди подростков, но и увеличение степенивыраженностигипербилирубинемии у мальчиков 14-17 лет по сравнению сдевочками. Также обращает на себя внимание возраст, в котором происходитскачок уровня общего и непрямого билирубина в зависимости от пола ребенка:увеличение уровня данных показателей у девочек происходит в возрасте 11-13лет, тогда как у мальчиков позже – 14-17 лет. Затем у девочек 14-17 лет средний58уровень общего и непрямого билирубина не нарастает по сравнению с 11-13годами.
Это, вероятно, связано с тем, что половое созревание и скачок роста удевочек начинается раньше и заканчивается раньше, чем у мальчиков. Этоприводит к более раннему снижению активности глюкуронилтрансферазнойсистемы печени и стабилизация уровня билирубина у девочек происходитраньше.Уровень общего и непрямого билирубина у мальчиков с возрастомнарастает более значительно, чем у девочек (рисунки 8,9).общий билирубин, мкмоль/л1401201008060R² = 0,05954020005101520возраст, летРисунок 8. Зависимость общего билирубина от возраста у мальчиков140общий билирубин, мкмоль/л1201008060R² = 0,0695402000510возраст, лет1520Рисунок 9.
Зависимость уровня общего билирубина от возраста у девочек59Тогда как прямой билирубин не различался в зависимости от пола ребенка.Следовательно,уровеньполовыхгормоновневлияетнаактивностьтранспортных механизмов, переносящих прямой билирубин в желчь при СЖ.Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод, чтоглюкуронилтрансферазная система девочек более устойчива, чем у мальчиков.Клинический пример 1. Данное наблюдение иллюстрирует подъем общего и непрямогобилирубина в подростковом возрасте.Пациент В.
впервые поступил в отделение гастроэнтерологии ДГКБ №9 им.Г.Н.Сперанского в возрасте 10 лет. Ребенок госпитализирован в плановом порядке в связи сусилением болей в животе.Из анамнеза известно, что ребенок с 6 лет жалуется на боли в животе без четкойлокализации. При обследовании в 7 лет была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки в активной фазе.
Получал лечение амбулаторно.Семейный анамнез отягощен по язвенной болезни желудка. Раннем анамнез: ребенок от1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 триместре, от 1 срочных родов, масса– 3860г, рост – 51 см. Ранний адаптационный период протекал без особенностей. Рос иразвивался по возрасту.При поступлении состояние удовлетворительное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
