Диссертация (1140208), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Отсюда возникает вопрос, что это диспепсическая форма СЖ, сочетание СЖ с другой патологией ЖКТ,длякоторой он является предрасполагающим фактором или случайное совпадение?СЖ и состояние печени. Морфологически при СЖ в печени каких-либопризнаков дизпротеиноза, некроза в печеночных клетках, как правило, нет.Однако Подымова С.Д. отмечает увеличение размеров печени при СЖ [19, 63].Увеличение размеров печенинаблюдалось у 25% взрослых больных, убольшинства из них печень выступала на 1-2 см из-под правого подреберья посрединно-ключичной линии, в отдельных случаях – на 3-4см, консистенция еемягкая, пальпация безболезненная [19].Описывая морфологическую картинупечени, автор отмечает накоплениемелкого золотистого и желтовато-коричневого пигмента – липофусцина.Накопление липофусцина нередкосочетается с мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофией.
Полагают,что эти капельки жира, образующиеся при распаде клеточных ультраструктурмитохондрий,в дальнейшем превращаются в зерна липофусцина[19].Вотличие от хронического гепатита, признаков развития соединительной ткани,коллагенизации не выявлено [13].Duseja A.
с соавт., обследуя больных с неалкагольным стеатогепатитомпечени, у 7,5% (5 из 67) обнаружил непрямую гипербилирубинемию. Т.к.отсутствовали другие признаки нарушения функции печени,исследователисделали предположение, что повышение непрямого билирубина может бытьследствием ассоциации стеатогепатита с СЖ.Требует дальнейшего изучениявопрос: увеличивает ли вероятность развития стеатогепатита наличие СЖ. Это28особенно интересно в свете того, что у части больных с СЖ морфологически впечени определяется мелкокапельная жировая дистрофия [64].Дебют СЖ после перенесенного острого вирусногоназывали постгепатитнойгепатита раньшегипербилирубинемией.
Вирусный гепатит в этихслучаях является провоцирующим фактором, выявляющим наследственнуюжелтуху. В исходе гепатита А синдром Жильбера развивается у 1–3% детей, чащев течение первого года после острого периода болезни, чаще у мальчиков впубертатном периоде. Ведущим клиническим симптомом является нерезковыраженная желтуха за счет умеренного повышения в крови неконъюгированногобилирубина (обычно не более 80 мкмоль/л) [65]. Вопрос, чаще ли люди с СЖболеют желтушной формой гепатита А мы в доступной литературе не встретили.В то же время СЖ не является противопоказанием к донорству печени.Demirbas с соавт. описал успешные трансплантации левой доли печени от живыхдоноров с СЖ.
Функция трансплантата у реципиента была удовлетворительная.Уровень билирубина у доноров и реципиентов был в пределах от 17.1 до 51.3мкмоль/л [66].Kathemann S. с соавт. сообщает о 106 случаях трупнойтрансплантации печени у детей, после которых у реципиентов отмечалосьповышение билирубина, преимущественно за счет непрямого до 34 мкмоль/л. Висследованных ДНК биоптатах печени была обнаружена мутация, характернаядля СЖ [67].Для больных с СЖхарактерно снижение детоксикационной функциипечени.
В то время как пациенты имеют сниженную активность УГТ 1А1,некоторые из них демонстрируют еще и нарушение транспорта органическиханионов. У 2/3 больных с СЖ определяется нарушение поглотительнойспособности гепатоцитов, у половины - страдает экскреторная функция клетокпечени [14].
В настоящее время не известен механизм, из-за которого происходитуменьшение захвата и выведения органических анионов у пациентов с СЖ. Былопоказано,что уменьшение клиренса органических анионов не связано соснижением активности УГТ1А1 в печени [45].29Снижение активности УГТ1А1 и нарушение транспорта органическиханионов в печени приводит к снижению детоксикационных свойств печени вотношении различных эндогенных и экзогенных веществ, в т.ч.
лекарственныхсредств. При СЖ имеется риск развития нежелательных побочных эффектовразличных лекарственных препаратов: гемфиброзила, иринотекана, симвостатина,бупренорфина, кетотифена, парацетамола, сульфаниламидов, атазанавира и др. [3,68].Одни лекарственные препараты,такие как гемфиброзил и ингибиторывирусных протеаз (атазанавир и индинавир), могут быть провокаторами дляэпизодов желтухи, т.к. тормозят активность УГТ1А1 [3].
Другие, из-за сниженияактивности УГТ1А1, подвергаются метаболизму иными,альтернативными,путями с образованием токсичных метаболитов. Так при использованиипарацетамола (ацетоаминофена)в данном случае существует потенциальныйриск гепатотоксичности. Сниженный метаболизм парацетамола был показан участи пациентов с СЖ, но, однако, не встречено случаев токсичностипарацетамола после терапевтических доз [69].У больных с СЖ при приеме статинов в комбинации с гемфиброзиломсуществует повышенный риск миозита [3].Лекарственныйметастатическогопрепаратиринотеканколоректальногоракаииспользуетсядругихдлясолидныхлеченияопухолей.Иринотекан имеет узкое терапевтическое окно и вызывает различные побочныеэффекты такие, как миелосупрессия (лейкопения, тромбоцитопения) и диарея,наблюдаемые у 29-44% пациентов.
Часто эти побочные эффекты требуютпрекращения лечения иринотеканом или снижения дозы [70]. Токсическоедействие иринотекана проявляется нередко у больных СЖ. Хотя наличие СЖ невсегдаведеткпоявлениюосложнений.Наиболеенежелательных реакций при сопутствующем дефекте вфермента УГТ 1А7, снижающего его экспрессию [3].высокавероятностьгене родственного30СЖ, нарушение состава желчи, патология желчевыводящих путей.Патологию желчевыводящих путей мы решили рассмотреть отдельно, хотя онанапрямую связана с нарушением работы печени, т.е.
нарушением ее функциижелчеобразования.За последние 15 лет выявлена связь между СЖ и заболеваниямижелчевыводящих путей.Так уносителей полиморфизма (ТА)7повышенавероятность образования желчных камней, особенно среди мужчин [71, 72].Kitsiou-Tzeli с соавт. на выборке из 30 детей с холелитиазом показалзначимое увеличение среди них носителей генотипа (ТА)7/(ТА)7 – 36,7%, всравнении со здоровыми детьми- 15% [73]. Было показано, что непрямойбилирубин играет ключевую роль в образовании желчных камней, являясь ядромдля формирования холестериновых конкрементов.Повышен риск образования желчных камней у пациентов с сочетаниемСЖ и заболеваниями, проявляющимися хроническим гемолизом: врожденнымсфероцитозом, ß- талассемией, серповидно-клеточной анемией[74].
Radlović ссоавт.описал случай сочетания желчнокаменной болезни, СЖикомпенсированного эллипсоцитоза с нормальным гемоглобином у 15-ти летнегоподростка. Конкременты, извлеченные из желчного пузыря, были пигментными.Авторы заключили, что СЖ -важный камнеобразующий фактор билиарногокалькулеза у пациентов с хроническими гемолитическими состояниями [75].У больных муковисцидозом и одновременно носителей мутации (ТА)7 былвыявлен повышенный риск образования желчных камней [76].Эбштейн-Барр вирусная инфекция крайне редко сочетается с острымнекалькулезным холециститом у детей. В литературе описано 4 случая.
Из них покрайней мере 2 сочетались с СЖ. Вероятно, что СЖ играет роль в патогенезеакалькулезного холецистита в данных случаях [77].При изучении функционального состояния желчного пузыря и сфинктераОдди у больных с СЖ,у 88% обследованных имела место дискинезияжелчевыводящих путей с преобладанием гипомоторной дискинезии желчногопузыря[47] .31Вышесказанное позволяет отнести больных с СЖ в группу риска поразвитию холелитиаза и других заболеваний желчевыводящих путей.В доступной литературе связи между заболеваниями поджелудочнойжелезы и СЖ мы не встретили.СЖ и заболевания нижних отделов ЖКТ. Нарядус такимидиспепсическими симптомами как тошнота, отрыжка, боли в верхних отделахживота, пациенты с СЖ нередко жалуются на запоры, поносы, метеоризм.
Унекоторых больных периоды появления или усиления желтухи начинаются сгастроинтестинальных кризов и появления диареи [58].Lee с соавт. описал случай гиперсеротонинемии у пациента с СЖ. Больнойжаловался на ночной пот, дискомфорт в животе, периодическую диарею.Карциноидная опухоль была исключена. Авторы предположили, что у данногопациента имеет место сопутствующий дефект фермента УГТ1А6, которыйучаствует в метаболизме иродственныхизоферментовэлиминацииУГТ1А1исеротонина.УГТ1А6Т.к. наследованиесцепленное,авторыпредположили, что синдром диареи и другие расстройства толстого кишечника упациентов с СЖ связаны с дополнительной мутацией, снижающей активностьУГТ1А6, что приводит к увеличению уровня серотонина в крови [78].Известно, что для синдрома диареи, описанного при СЖ, не найденоморфологического субстрата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
