Диссертация (1140208), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

В настоящее время не установлено: диспепсия при СЖявляется клиническим симптомом данного заболевания или наличие СЖпредрасполагает к развитию различных заболеваний ЖКТ.Астеновегетативный вариант характеризуется недомоганием, головнымиболями, ухудшением настроения, снижением концентрации внимания, быстройутомляемостью,слабостью,потливостью,бессонницей,неприятнымиощущениями в области сердца. У таких пациентов с СЖ непрямой билирубинповышен, но астеновегетативные жалобы выходят на первый план. Данныесимптомы можно отнести к синдрому вегетативной дисфункции или считатьсимптомом СЖ.Помимо присутствия желтухи, приблизительно 30% пациентов с СЖ непредъявляют никаких жалоб (желтушный вариант).

Желтухапроявляетсяиктеричностью склер, слизистых, легкой желтушностью кожи. Цвет мочи чащевсего не изменен, стул окрашен [1, 4, 13].21СЖ может быть выявлен случайно во время подготовки к операции илиплановом обследовании, при обнаружении в биохимическом анализе кровинепрямой гипербилирубинемии в отсутствии каких-либо других жалоб –латентный вариант СЖ [13, 50].Первые симптомы заболевания появляются часто после голодания,переутомления,чрезмернойфизическойнагрузки,лихорадки,остройреспираторной вирусной инфекции, острого аппендицита, перенесенного остроговирусного гепатита, приема различных лекарственных препаратов. Однако невсегда можно установить причину дебюта.

Эти же причины могут привести кобострению заболевания [48].Хотя более раннее исследование 1988г показывает, что эти симптомывыражены, возможно, не более чем у здоровых людей без гипербилирубинемии[50].Клиническая картина СЖ является довольно пестройи варьирует отмалосимптомной до достаточно яркой. Часто трудно четко отграничитьсобственно проявления СЖ от проявления другой, сопутствующей, патологии.1.5 Лабораторная диагностикаВкровипациентовсСЖобнаруживаетсянепрямаягипербилирубинемия. Прямой билирубин либо находится в пределах нормы,или составляет менее 20% от общего билирубина [51].лабораторные показатели при СЖ находятся в пределах нормы.ОстальныеУровеньнепрямого билирубина редко превышает 50мг/л (85 мкмоль/л).Диагностические пробы. Специальные диагностические пробы при СЖвключают пробы с голоданием(повышение уровня билирубина в сывороткена фоне голодания), пробу с фенобарбиталом (прием фенобарбитала,индуцирующего конъюгирующие ферменты печени, вызывают снижениеуровня билирубина), пробу с никотиновой кислотой, которая уменьшает22осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровнябилирубина [4].Проба с голоданием проводится двумя способами: пациента переводят нагипокалорийную диету (400ккал/сут.) на 48 часов [13].

Второй вариант: голодв течение 1 суток. При этом происходит 2х, 3х кратное увеличение билирубинав сыворотке крови. Проба с голоданием имеет высокую чувствительность, нонизкую специфичность, т. к. билирубин может повышаться при этих условияхи у здоровых людей и у пациентов с другими заболеваниями печени [20, 24].Эффект от внутривенного введения никотиновой кислоты, вероятно,связан со снижением осмотической резистентности эритроцитов, повышениемактивности гемоксигеназы селезенки и образованием билирубина в селезенке.В связи с этим проба всегда отрицательная у пациентов после спленэктомии.Как и проба с голоданием, введение никотиновой кислоты также недостаточноспецифично для СЖ и может показать положительный результат у здоровыхлюдей и при других заболеваниях гепатобилиарной зоны [20].Вышеописанные пробы созданы для диагностики СЖ у взрослых, ониредко применяются у детей, т.к.

протоколы проведения не адаптированы длядетского возраста.Генетическое тестирование. При СЖ находят полиморфизм генаУГТ1А1:чаще(ТА)7/(ТА)7,режегетерозиготныйвариант(ТА)7/(ТА)6,значительно реже обнаруживается удлинение участка гена до 8 повторов - (ТА)8.В то же время встречаются пациенты с типичными проявлениями СЖ безпризнаков другой патологии, которая может вызывать желтуху, имеющиенормальный генотип (ТА)6/(ТА)6 [52]. Возможно, они имеют более редкийгенотип, недавно описанный у пациентов с клиническими проявлениями СЖ:мутация в кодирующих экзонах фермента УГТ1А1 - G71R, Y486D [53].Генетическое типирование занимает важное место для подтверждения СЖ удетей в связи с затруднением использования у них диагностических проб.

Однакодля диагностики СЖ ведущее место занимает все же клиническая картиназаболевания и исключение других причин желтухи.231.6 Постановка диагноза. Дифференциальная диагностикаСЖ можно заподозрить при периодических эпизодах желтухи у подростковили молодых людей, обнаружении мягкой непрямой гипербилирубинемии,отсутствии других признаков поражения паренхимы печени, длительном (неменее 3х лет) анамнезе заболевания. Для подтверждения диагноза проводят две извышеописанных проб (у детей применение ограничено). Желательно провестигенетическое обследование для обнаружения полиморфизма гена УГТ1А1: чаще(ТА)7/(ТА)7, реже гетерозиготный вариант (ТА)7/(ТА)6, значительно режеобнаруживается удлинение промоутерного участка гена до 8 повторов (ТА)8 [52].Однако генетическое типирование не входит в обязательный комплексобследования пациентов с доброкачественной гипербилирубинемией в России[54]. Также отсутствие основной мутации (ТА)7 не исключает диагноз СЖ.

Таксуществуют другие, более редкие генетические варианты СЖ.СЖ- это скорее диагноз исключения: необходимо доказать отсутствиезаболеванийпечени,другихнаследственныхгипербилирубинемий,гемолитических состояний, обструкции желчевыводящих путей [19].Для этого проводится анализ крови на HBs Ag, анти-HCV, общий анализкрови (эритроциты, гемоглобин), коагулограмма, биохимический анализ крови:аланинаминотрансфераза(АЛТ),аспартатаминотрансфераза(АСТ),гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), общий белок,альбумин.

Необходимо ультразвуковое исследование брюшной полости. Крайнередко при неясной клинической картине проводится пункционная биопсия печенидля исключения другой патологии печени [54].Трудности в постановке диагноза происходят при сочетании СЖ с другимизаболеваниями со схожей клинической картиной. Проявления СЖ становятсяболее выраженными при наличии компенсированных гемолитических состояний(эллипсоцитоз, сфероцитоз, мягкие формы талассемии) [9, 55]. Первыепроявления СЖ часто возникают после перенесенного гепатита или становятсяболее явными [20, 21].24Более редкие причины непрямой гипербилирубинемии: аутоиммунная гемолитическая анемия гемолиз недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы серповидно-клеточная анемия талассемия врожденный сфероцитоз сепсис искусственные клапаны сердца.Другие генетические заболевания с нарушением клиренса билирубина синдром Клиглера-Найяра I типа, синдром Клиглера-Найяра2 типа, желтуха более выражена иманифестирует в раннем детстве, хотя проба с фенобарбиталом при этомсиндроме будет положительной [19]. Синдроме Ротора и синдром Дабина-Джонсона, повышение билирубинапроисходит преимущественно за счет прямой фракции [4].Прием лекарственных препаратов, который тоже может привести кгипербилирубинемии Рифампицин Метилдопа СульфасалазинДругие причины• Реабсорбцияизкрупныхгематом(чрезмерноеразрушениебилирубина приводит к повышению продукции билирубина)• Тиреотоксикоз (может иногда приводить к снижению активностиглюкуронилтрансферазы) [48].251.7 ЛечениеТ.к.

СЖ хроническое состояние, имеющее волнообразное течение,основными рекомендациями будут соблюдение режима дня и отдыха, избегатьситуаций, провоцирующих обострение у конкретного пациента: голодание,переутомление,эмоциональноеперенапряжение,приемнекоторыхгрупплекарственных препаратов, курение, алкоголь, острая пища [19].Продолжительность жизни при синдроме Жильбера не ниже, чем уздоровых людей [56], поэтому, по мнению многих зарубежных авторов, какоголиболечениянетребуется,ибольногодостаточнолишьуспокоить.препараты(травяные,Гипербилирубинемия может сохраняться пожизненно [4].Приобостренияхприменяютжелчегонныеурсофальк), спазмолитики при болях [47].

Для индукции УГТ1А1 применяютфлумецинол, фенобарбитал [19]. Рекомендовано санаторно-курортное лечение[14]. По данным Рейзис А. Р. с соавт. для профилактики и лечения поражениябилиарного тракта у детей с СЖ (дискинезии желчевыводящих путей, сладжсиндрома, ЖКБ) целесообразно применение препарата урсодезоксихолевойкислоты [57].При лечении сопутствующейпатологии ЖКТ у детей применялисьантациды, репаранты, ферменты, желчегонные препараты, поливитамины. Приэтом отмечалось достоверное снижение цифр билирубина. При дополнительномназначении фенобарбитала в дозе 2-3мг/кг снижение билирубина было болеезначительным до нормальных или субнормальных цифр, также был полученлучший клинический эффект – уходил болевой и астеновегетативный синдром[14].1.8 Сочетание СЖ с различными патологическими состояниямиЗа последние 20 лет появилось много публикаций, посвященных сочетаниюСЖ с различными заболеваниями.

Связь между СЖ и сочетанной патологиейудается установить не всегда.261.8.1 Патология органов пищеваренияПатология верхних отделов ЖКТ и СЖ. При синдроме Жильберабольные предъявляют множество гастроэнтерологических жалоб. Среди взрослыхс СЖ у 24 % был выявлен гастродуоденит, у 34% - дисфункция желчного пузыря[58].Подымова С.Д.отмечает, что около 1/3 больных, наблюдаемых с СЖ,имеют повышение кислотности желудочного сока, что, как правило, сочеталось сповышением гемоглобина до 160 г/л [19].При обследовании детей с СЖ у 86,4% была выявлена патология верхнихотделов желудочно-кишечного тракта: дуоденит 58%, гастрит 56,8%, эзофагит12,5%,язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 2,3%; у 39,7% имелисьсфинктерные нарушения (гастроэзофагеальный, дуоденогастральный рефлюксы)[14]. В другом исследовании отмечается более частое сочетание у детейщелочного гастроэзофагеального рефлюкса, чемконтрольной группе [59]. АвторыСЖ икислого рефлюкса и всвязывают это с нарушением работыжелчевыводящих путей и, как следствие, забросом кишечного содержимого издвенадцатиперстной кишки в желудок, а затем в пищевод.Описан клинический случай сочетания гастроэзофагеальной рефлюкснойболезни, осложненной пищеводом Барретта у молодого мужчины с СЖ.

Впищеводе были найдены эрозии и кишечная метаплазия эпителия, также имелместо хроническийхеликобактер-ассоциированный пангастрит, желудочнаяметаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс[60].Существует мнение, что желтуха, ассоциированная с гипертрофическимпилоростенозом у новорожденных, является ранней манифестацией СЖ [61, 62].Сообщается, что среди детей с гипертрофическим пилоростенозом без желтухи10,7% имеют генотип (ТА)7/(ТА)7, тогда как в сочетании с желтухой - 43,8 %[61].27По результатам данных исследований, нельзя четко сказать, что при СЖ,такие состояния, как гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезньжелудка и двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем в популяции,однако случаи сочетания описаны. Часто пациенты попадают на прием кгастроэнтерологу или терапевту с жалобами со стороны органов ЖКТ,выявляются, например, гастродуоденит или язвенная болезнь, а СЖ становитьсяслучайной находкой и уходит на второй план.

Характеристики

Список файлов диссертации