Диссертация (1140208), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Признакиданного синдрома обнаружены у детей с СЖ и высоким билирубином чаще, чемв группе сравнения. Дмитрачков В.В. с соавт. в исследованиидетей иподростков с СЖ не выявил по большинству признаков СНДСТ достоверныхотличий от группы сравнения. В указанном исследовании не проводилосьподразделение детей в зависимости от степени подъема билирубина, возможно, сэтим связано отсутствие зависимости. В то же время авторы отметили частоеобнаружениеупациентовсСЖвисцеральныхсоединительной ткани [11]. В нашем исследованиипризнаковдисплазииоценка проводиласькомплексно по внешним и висцеральным признакам.Ранее было отмечено, что дети и взрослые с СЖ часто имеютастеноневротический синдром, повышенную тревожность [14, 58, 79, 113]. Внастоящем исследовании дети с СЖ и «высоким» билирубином чаще имели СВДпо ваготипу и склонность к брадикардии и брадиаритмии, по сравнению сконтрольной группой. Данные особенности вегетативного статуса частоассоциируются с СНДСТ[126].Развитие СВД может отражать снижениеадаптации у детей с СЖ.
Известно, что билирубин является эндогеннымтоксином, повышенная концентрация которого, может оказывать отрицательноевлияние на функцию вегетативной нервной системы.Ранее делались предположения о наличии скрытого гемолиза у пациентовс СЖ. Курилович С.А. с соавт. отмечает особенности эритроцитов у взрослыхпациентов с СЖ. Показаны существенные отличия в вязкоэластическихсвойствах эритроцитов при СЖ: амплитуда деформации, скорость движения кэлектродам и поляризуемость на всех частотах оказались достоверно ниже, аобобщенные показатели жесткости, вязкости, индекс агрегации и деструкции на107всех частотах - выше, чем в группе сравнения, уменьшение стойкостиэритроцитов к различным воздействиям [127].Тогда как в исследовании Kulkarni с соавт.
признаков гемолиза у доноровкрови с СЖ выявлено не было[128]. Показатели гемограммы были в норме.Подымова С.Д. отмечает повышенный гемоглобин у взрослых пациентовс СЖ[19]. В недавнем исследовании у доноров кровис непрямойгипербилирубинемией (диагностирован СЖ) также был выявлен повышенныйгемоглобин, эритроциты, гематокрит [9]. У детей же нами отмечен болеевысокий уровень гемоглобина у мальчиков с общим билирубином больше 35мкмоль/л. Признаков гемолиза не обнаружено.
Разницы между девочками с СЖи из группы сравнения по уровню гемоглобина и эритроцитов выявлено небыло.Подымова С.Д.объяснялаповышенный гемоглобин более высокойкислотностью желудка и, как следствие, лучшим всасыванием железа.По нашему мнению, ген СЖ, возможно, проявляется у более высокихлюдей в связи с большим количеством у них эритроцитов и гемоглобина. Этоможет быть связано с большим количеством субстрата фермента УГТ1А1, а т.к.его активность снижена, у них выявляется более высокий уровень непрямого иобщего билирубина.Нельзя также исключить прямого воздействия повышенного билирубинана костный мозг.
Ведь считается, что непрямой билирубин являетсяантиоксидантом, возможно, благодаря этому дети имеют более высокий рост ивысокий уровень эритроцитов и гемоглобина.В процессе эмбриогенеза печень формируется как производное кишечнойтрубки. Печень по отношению к двенадцатиперстной кишке являетсяэволюционноболеемолодымобразованием,междунимиимеетсяэмбриогенетическое сродство [82]. Поэтому патологические процессы вдвенадцатиперстной кишке, которые мы наблюдали у детей с СЖ, могутухудшать функцию глюкуронилтрансферазной системы печени. А так как у108больных с СЖ это система генетически нарушена, то это будет проявляться ввиде криза с повышением уровня билирубина.В литературе описано много сочетаний заболеваний различных органов исистем с СЖ.
Наиболее часто упоминаются заболевания ЖКТ [14,47,58]:гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия ЖВП.Показан повышенный риск образования желчных камней у взрослых и удетей с СЖ, особенно при сочетании с заболеваниями, связанными схроническим гемолизом[71-73].В нашем исследовании получены данные, что дети с СЖ чаще имеютэрозии пищевода при ПГЭР. Склонность к образованию эрозий слизистойпищевода увеличивается с ростом общего билирубина и не зависит от возрастаребенка - у 37,8% с «высоким» билирубином.
В то же время более частогоразвития ПГЭР не выявлено.По данным литературы недостаточность кардии встречалась у 44% детей сСЖ по результатам ФЭГДС [14]. У детей с СЖ чаще имеет место щелочнойгастроэзофагеальный рефлюкс[59]. В сообщении, посвященном пищеводуБаррета, описано три клинических случая данного заболевания, один из которыхбыл у молодого мужчины с СЖ[60].Очевидно, в основе развития эрозийпищевода лежит генетическаяпредрасположенность. Развитие эрозий пищеводатакже встречается умладенцев с таким генетическим заболеванием как врожденный пилоростеноз[62].Ген СЖ картирован на второй хромосоме.Существует кластерзаболеваний, картированных на данной хромосоме, но поражающий разныеорганы и системы[129].
На 2-й хромосоме также расположен ген, отвечающий заформирование соединительной ткани. У детей с СЖ часто обнаруживаютсяпризнакисоединительнотканнойдисплазии,возможно,этипризнакинаследуются сцеплено.Признаки системной недифференцированной дисплазии соединительнойткани вместе с вегетативными нарушениями являются предрасполагающими109факторами к развитию ПГЭР, эрозивного эзофагита из-за нарушения работыкардиального и пилорического сфинктеров[59].При СЖ выявлено нарушение состава желчи, что может привести кнарушению прокинетических, регуляторных свойств желчи и, как следствие,забросу содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, а затем впищевод [47].При нарушении оттока желчи у больных с СЖ может уменьшатьсявсасывание витамина К и снижаться синтез витамин К-зависимых факторовсвертывания крови.Так как было установлено, что при эрозивно-язвенныхпроцессах верхних отделов ЖКТ имеются нарушения в свертывающей системекрови[130].Таким образом, выявленную особенность течения ГЭРБ с развитиемэрозивного эзофагита независимо от возраста ребенка при СЖнеобходимоучитывать при составлении плана диагностических и лечебных мероприятий.Не выявлено увеличения частоты эрозий желудка и двенадцатиперстнойкишки, а также язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при данномдизайне исследования.
Частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишкибыла высокой как среди детей с СЖ, так и в группе сравнения, и нарастала свозрастом у детей.В настоящем исследовании не выявлено повышения частоты билиарногосладжа у детей с СЖ. У детей с «высоким» билирубином частота обнаружениябилиарного сладжа составила 28,3%, у детей с СЖ и «низким» билирубином –31,7 %, в группе сравнения - 37,4%.
В исследовании Подымовой С.Д. с соавт.получены подобные результаты: билиарный сладж обнаружен у 27% взрослыхбольных с СЖ [131].Увеличения частоты ЖКБ в настоящем исследовании у детей с СЖ невыявлено. Вероятно, это связано с небольшой длительностью заболевания.Признаков повышения частоты нарушения функции печени, размеровпечени в данной работе не выявлено. Уровень АСТ и АЛТ, а также холестеринадаже был значимо ниже у детей с СЖ и «высоким» билирубином по сравнению110с двумя остальными группами. Возможно, это связано с тем, что среди детей с«высоким» билирубином меньше было детей с избыточным весом, при которомэти показатели могут быть повышены.
Более низкий уровень холестерина упациентов с СЖ был также обнаружен в недавнем исследовании у взрослых сСЖ [123]. Этим объясняется снижение риска сердечно-сосудистых заболеванийу взрослых пациентов с СЖ.Наличие Н.рylori у детей с СЖ вне зависимости от уровня билирубина неотличалось от группы сравнения. В свою очередь, это может объяснятьодинаковуючастотуэрозивно-язвенныхпроцессовжелудкаидвенадцатиперстной кишки.Lee с соавт. предположил, что у части пациентов с СЖ имеетсясопутствующий дефект изофермента УГТ1А6, который отвечает за метаболизмсеротонина, и что синдром диареи при СЖ может быть связан с увеличениемколичества серотонина в тканях[78]. Однако нами не было выявлено разницы вчастоте нарушения стула у детей с СЖ и группы сравнения.Вотделениинефрологиимыневыявилиразницыпочастотевстречаемости инфекции мочевой системы, острого гломерулонефрита снефритическимсиндромом, тубулоинтерстициального нефрита, нейрогеннойдисфункции мочевого пузыря, аномалий развития мочевых путей у детей с СЖ ив группе сравнения.
В то же время у детей старше 7 лет с СЖ выявленповышенный уровень экскреции оксалатов в сравнении с детьми без СЖ.Степень повышения зависела от степени повышения общего и непрямогобилирубина. Это может впоследствии привести к развитию инфекции мочевойсистемы, мочекаменной болезни, тубулоинтерстициального нефрита [132].Таким образом, СЖ не только заболевание печени, но и влияет на другиесистемы органов.Говоря о фенотипе детей с СЖ в широком смысле слова (клинические,параклинические признаки, риски развития той или иной патологии): мыпришли к тому, что это чаще мальчики или девочки-подростки с ростом вышесреднего, нормальным весом или дефицитом массы тела, признаками системной111недифференцированнойдисплазиисоединительнойткани,повышеннымгемоглобином (у мальчиков). Для таких детей чаще характерна ваготония.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
