Диссертация (1140208), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Различия значимы между детьми 12-17 летиз 1 группы и группой сравнения: 28,4% и 9,7%, соответственно (р<0,05). 2группа детей является промежуточной - 14,3% детей имели СНДСТ.Следовательно, дети с СЖ чаще имеют признаки СНДСТ при уровне общегобилирубина больше 35 мкмоль/л, начиная с подросткового возраста.Таким образом, было показано, что существует связь между СНДСТ и СЖ.Он чаще встречается у подростков с СЖ с высоким билирубином.Клинический пример 2. Больная А.
13 лет. Поступила в отделение нефрологи по поводуобострения инфекции мочевой системы (боли в животе, лейкоцитурия).Ранний анамнез:девочка от 5й беременности, 3 родов. Первая беременностьсамопроизвольный аборт на сроке 8 недель, 2 я беременность роды на 28 неделе двойней, детиумерли на 2 сутки. 3-я, 4-я беременность -роды мальчик и девочка здоровы. Даннаябеременность протекала на фоне токсикоза, анемии в 1 триместре.
Роды в срок,самостоятельные, стремительные. Масса тела при рождении 3320г, рост 51см. По шкале Апгароценена 8/9 баллов. На первом году росла и развивалась по возрасту.Наследственность: мать в детстве перенесла острый пиелонефрит.Анамнез заболевания: впервые лейкоцитурия в 2 года, обнаружены синехии малыхполовых губ, вульвит. Впервые пиелонефрит установлен в 5 лет, когда заболела остро сподъемом температуры и массивной лейкоцитурией. С этого же времени отмечается дневноенеудержание мочи. В 6 лет при обследовании выявлен двухсторонний пузырномочеточниковый рефлюкс 3 степени.
В связи с рецидивированием ИМС в 6,5 лет былапроведена эндоскопическая коррекция.Несмотря на проводимую терапию, продолжались обострения ИМС. В 8 лет прицистоскопии обнаружен катарально-гранулематозный цистит. Повторно госпитализироваласьпо поводу обострения инфекции.Впервые повышение общего билирубина выявлено в 8 лет - 27 мкмоль/л, непрямого –19,0 мкмоль/л. Уровень общего билирубина при настоящей госпитализации (13лет) составил33,6 мкмоль/л; непрямого - 21,7 мкмоль/л, прямого 11,9 мкмоль/л. Другие причины желтухибыли исключены.При осмотре: рост выше среднего - 168 см, достаточного питания.
Масса 58кг.Иктеричность твердого неба, краевая иктеричность склер. Переразгибание локтевых суставов,67переразгибание пальцев рук, достает ладонями пола при наклоне вперед. Кожа бледнорозовая, тонкая, повышенная эластичность кожи. Воронкообразная деформация грудины.Сохраняется дневное неудержание мочи, редко энкопрез. При дополнительном обследованииобращает на себя внимание оксалурия - 324мкмоль/сут.У ребенка имеет место СНДСТ: высокорослость, гипермобильность суставов,повышенная эластичность кожи, ПМР в анамнезе, дневное неудержание мочи, энкопрез.Заключение: у девочки – подростка с СЖ, синдромом СНДСТ, ПМР в анамнезе,оксалурией имеет место течение ИМС (хронический пиелонефрит, хронический цистит) счастыми обострениями, энурез, энкопрез.Мы считаем, что наличие СЖ является неслучайным совпадением, а вносит вклад в общую картину болезни.3.1.6 Частота синдрома вегетативной дисфункции у детей с СЖУ детей с СЖ предподросткового и подросткового возраста наблюдаласьвысокая частота синдрома вегетативной дисфункции (СВД).
Дети с СЖпредъявляли большое количество жалоб на головную боль, боли в животе,нарушение самочувствия. Среди детей с СЖ часто встречаются такие симптомыкак мнительность, ипохондрия, тревожность. Это заставляет детейи ихродителей обращаться к врачам различных специальностей: кардиологу,неврологу, психоневрологу, гастроэнтерологу, эндокринологу. Что приводит кназначению большого количества обследований, в том числе и инвазивных. Встационаре это ведет к удлинению сроков госпитализации. В большинствеслучаев жалобы не имели под собой органического субстрата, или выявленныеотклонения (например, перегиб желчного пузыря, нестабильность шейногоотдела позвоночника, катаральный гастрит) не всегда являются достаточнымоснованием для развития интенсивного болевого синдрома, диспепсии,нарушения самочувствия.Детиимеютмножествофункциональныхдиагнозов:СВД,астеноневротический синдром, головные боли напряжения.Помимо жалоб у детей с СЖ отмечаются такие признаки СВД как стойкийкрасныйдермографизм,акроцианоз,мраморностькожныхпокровов,68гипергидроз ладоней и стоп, синкопальные состояния, понижение артериальногодавления или признаки лабильной артериальной гипертензии.Дети с СЖ имеют особенности вегетативного статуса.
У детей с СЖ с«высоким» билирубином (1 группа) чаще встречался СВД по ваготоническомутипу - у 16% детей, с СЖ и «низким» билирубином (2 группа) у 11,4 % детей, вгруппе сравнения у 7,1% детей (р<0,05).СВД по смешанному типу встречался в 1 группе (с общим билирубиномбольше 35 мкмоль\л) у 31,0% детей, во 2 группе (общий билирубин меньше 35мкмоль\л) у 17,1% и группе сравнения у 30% детей - статистически значимойразличий не выявлено.СВД по симпатикотоническому типу выявлен только у одного ребенка извторой группы.Получены данные, что дети с СЖ и общим билирубином более 35мкмоль/л страдали чаще СВД по ваготоническому типу по сравнению с детьмибез СЖ.Обнаружены особенности работы сердца у детей с СЖ в зависимости отстепени повышения общего и непрямого билирубина. Дисфункция синусовогоузла вегетативного характера с развитием брадикардии и брадиаритмиивыявлена у 20% детей из первой группы, тогда как у детей из группы сравнения-у 5,7% детей соответственно (p<0,05);2 группу можно считатьпромежуточный по частоте данных состояний - 13,3% .Дети с СЖ и «высоким» билирубином чаще, чем группе сравнения, имелипризнаки СВД по ваготоническому типу, а также особенности ритма сердца:склонность к брадикардии и брадиаритмии.3.1.7 Уровень гемоглобина и эритроцитов у детей с СЖВ нашем исследовании получено, что средний уровень гемоглобина средимальчиков старше 12 лет был достоверно выше, чем у мальчиков безгипербилирубинемии (таблица 14).
Различий между мальчиками старше 12лет69из 1 и 2 группы не выявлено. Уровень гемоглобина у мальчиков в группах с 7-11и 3-6 лет статистически не различался.Количество эритроцитов статистически достоверно различалось междумальчиками старше 12 лет с СЖ из 2 группы и группой сравнения. Различий вдругих возрастных группах не выявлено.Таблица 14Показатели гемограммы у мальчиковВозраст, лет3-6СЖHb, г/лЭр-ты,1210 /л7-1112-16ГруппаобщБ >35 общБ<35ГруппаобщБ >35 общБ< 35 Группасрав-ямкмоль/лмкмоль/лсрав-ямкмоль/лмкмоль/лсрав-я132,00127,96137,54132,00133,60153,42*155,30*144,86±4,09±2,09±3,38±2,60±1,56±1,28±2,22±1,304,544,694, 844,694,705,115,29*5,01±0,245±0,068±0,109±0,099±0,062±0,034±0,074±0,045Примечание: общБ - общий билирубин;*различия значимы, p<0,05Уровень гемоглобина и эритроцитов у девочек не различался междудетьми с СЖ и из группы сравнения в трех возрастных категориях (таблица 15).Таблица 15Показатели гемограммы у девочекВозраст, лет3-6СЖ7-1112-16ГруппаобщБ > 35общБ< 35 ГруппаобщБ >35общБ< 35Группасрав-ямкмоль/лмкмоль/лсрав-ямкмоль/лмкмоль/лсрав-я129,63130,44136,0133,11134,18135,90133,70135,52±2,87±2,24±2,90±1,86±1,27±1,80±1,50±1,29Эр-ты,4,624,654,634,584,764,714,664,741012/л±0,119±0,093±0,175±0,081±0,063±0,064±0,072±0,056Hb, г/лПримечание: ОбщБ - общий билирубинУ мальчиков подростков выявлено повышение билирубина по сравнению сдетьми без СЖ.
Стимуляция гемопоэза у мальчиков с СЖ может быть связанакак с конституциональными особенностями (высокий рост), так и с прямымдействием билирубина на гемопоэз.70Причиной повышения гемоглобина и эритроцитов у мальчиков-подростковс СЖ может являться повышенная кислотность желудка, которая частосопутствует синдрому вегетативной дисфункции по ваготоническому типу. Приповышении кислотности желудка происходит усиление всасывания железа и, какследствие, повышение гемоглобина.Клинический пример 3. Больная Л.
15 лет поступила с жалобами на периодические болив верхних отделах живота и вокруг пупкапосле еды, которые часто сопровождаютсяголовной болью, тошнотой, изжогой, отрыжкой, редко рвотой. Также девочка жаловалась напериодические головокружения при смене положений тела, головную боль в области висков изатылка, периодические боли в поясничной области больше справа. Мать отмечает частыеперепады настроения, плаксивость.Семейный анамнез: у матери гастродуоденит, холецистит, периодические головныеболи; у отца головные боли, гастрит, повышение артериального давления.
Бабушка поматеринской линии умерла от лейкоза, страдала гастритом. Родственники со стороны отцастрадают от головных болей. У брата СВД, головные боли, гастродуоденит.Аллергоанамнез: сыпь на лице на цитрусовые, рыбу, помидоры.Наблюдается неврологом по поводу СВД, ортопедом по поводу нарушения осанки,плоскостопия 1 степени, нестабильности шейного отдела позвоночника, гастроэнтерологом сдиагнозом хронический гастродуоденит, терминальный рефлюкс-эзофагит.
На ЭХО-КГобнаружен пролапс митрального и аортального клапанов 1 степени.Анамнез заболевания: последние несколько лет девочка отмечает периодические болив эпигастрии и вокруг пупка после еды, сопровождаются головной болью и тошнотой,изжогой, отрыжкой, редко рвотой. Боли в животе учащаются весной и осенью. Настоящееухудшение произошло за 4 дня до госпитализации, появилась тошнота, рвота после едысъеденной пищей, боли в эпигастрии и вокруг пупка, также девочка отмечала слабостьутомляемость, головную боль в области висков, перепады настроения.
На следующий день непошла в школу. Симптомы не уменьшились. Через 2 дня вечером мать вызвала скоруюмедицинскую помощь.Состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. Самочувствие неплохое.Аппетит сохранен. Девочка нормостенического телосложения, нормального питания. Встатусе обращает на себя внимание: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые отинфекционной и аллергической сыпи, мраморность кожи конечностей. На коже спиныимеются несколько пигментных невусов, самый большой в области левой лопатки около 1см в71диаметре. Угревая сыпь на лице и между лопаток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
