Автореферат (1140204), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Полученные данные демонстрируютнетольковысокуюинформативностьметодаконфокальнойлазернойсканирующей in vivo микроскопии, но и его превосходство над микроскопическойдиагностикой.КоличественноеопределениеклещейродаDemodex.Врезультатеисследования нами установлено, что обнаружить клеща методом световоймикроскопии соскобов на 1 см2 кожи сложно (табл. 5).Таблица 5 – Обнаружение клещей рода Demodex методом световой микроскопиисоскобовБольныеБольные розацеа сЗдоровыеИторозацеа сотсутствием клещейлица (n; %)гоналичиемрода Demodex(n; %)клещей рода(n; %)Demodex(n; %)НаличиеОтсутствие клещейНаличие НаличиеОтсутстклещей родарода DemodexклещейклещейвиеDemodexродародаклещей2>5/смDemodex Demodexрода22>5/см<5/смDemodex60; 28.380; 37.82; 0.94; 1.966; 31.1212;10060; 28.380; 37.872; 33.9Таблица содержитсоотношение (%)следующуюинформацию:n=количествонаблюдений;процентноеКлещи рода Demodex в диагностически значимом количестве (>5 особейна 1 см2) выявились у 60 больных розацеа (28.3%), вошедших в I группу.
У 80больных розацеа (37.8%) клещи рода Demodex отсутствовали вовсе приразвернутой клинической картине заболевания.При обследовании здоровых лиц отрицательный анализ на наличиеклещей рода Demodex имели 66 человека (31.1%), при этом клещи рода Demodexобнаруживались в диагностически значимом количестве (>5 особей на 1 см2) удвоих исследуемых (0.9%), у четверых клещи обнаружились в количестве <515особей на 1 см2 (1.9%). Учитывая способность клещей к передвижению поповерхности кожного покрова со скоростью 8-16 мм/ч (Hoekzema R. et al., 1995;Demler M., de Kaspar H.M., 1997), а также случайный выбор исследуемогоучастка, данный факт не доказывает отсутствие клещей. Учитывая видовуюпринадлежность клещей рода Demodex у здоровых лиц (у всех был обнаруженDemodex folliculorum brevis), отсутствие клинической картины заболеванияподтверждает, что данный вид относится к сапрофитам кожи лица.При исследовании тех же респондентов методом конфокальной лазернойсканирующей in vivo микроскопии, были получены следующие данные (табл.
6)Таблица 6 – Обнаружение клещей рода Demodex методом конфокальной лазернойсканирующей in vivo микроскопииБольныеБольные розацеа сЗдоровыеИтогорозацеа сотсутствиемлица (n; %)(n; %)наличиемклещей родаклещей родаDemodexDemodex(n; %)(n; %)Наличие клещейОтсутствиеНаличиеОтсутстрода Demodexклещей родаклещей родавие клещей22>5/смDemodexDemodex >5/см рода Demodex80; 37.860; 28.312; 5.760; 28.3212; 10080; 37.860; 28.372; 34Таблица содержитсоотношение (%)следующуюинформацию:n=количествонаблюдений;процентноеПри анализе данных таблицы 6 обращает на себя внимание тот факт, что<5 особей клещей на 1 см2 ни в одном случае обнаружено не было.Методом конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопииклещи рода Demodex были найдены у больных розацеа II группы (n=20; 9.4%) и уздоровых лиц в большем количестве случаев (n=12; 5.7%) (p<0.05). Клещи родаDemodex определялись в виде округлых или длинных конусообразныхобразований в устьях волосяных и сальных желез c наличием контурации попериферии в количестве от одной до 25 особей (в среднем 3.37).Получая поочередно снимки всех слоев эпидермиса с шагом в 3 мкм,конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия позволяет обнаружитьклеща на глубине залегания, недоступного для скарификации, как, например, в16протоках сальных желез.
Клещ регистрировался на всем протяжении эпидермиса.Средняя глубина залегания клещей составляет 46,63±6,78 мкм, что соответствуетуровню шиповатого слоя эпидермиса. Пенетрации паразита в верхние слои дермывыявлено не было.Использованиеконфокальноголазерногосканирующегоinvivoмикроскопа позволило определить средние размеры клещей рода Demodex. Приопределении размеров клещей от 100 до 200 мкм, считали, что в данном случаенаблюдается Demodex folliculorum brevis, при этом, средняя длина клещаравнялась 125 мкм; от 200 до 400 мкм - Demodex folliculorum longus со среднейдлиной 293 мкм. Средний размер ширины клещей рода Demodex был равен 24мкм (рисунок 1).Рисунок 1.
Изображения, полученные на конфокальном лазерном сканирующеммикроскопе VivaScope 1500 ® (Lucid Inc., Rochester, NY, USA). Волосяныефолликулы и протоки сальных желез с наличием (слева) и отсутствием (справа)клещей рода DemodexПри измерении размеров устьев фолликул и оценке их количества наединицу площади, за которую принимали случайным образом выбранныйучасток, равный 25 мм2, выявлены статистически значимые различия междутремя группами (р<0.05). Установлено, что размеры устьев фолликул и ихколичество на единицу площади во всех трех группах достоверно отличаются(табл. 7, 8).17Таблица 7 – Диаметр устьев фолликул и выводных протоков сальных желез вгруппах исследованияI группа (мкм)II группа (мкм)III группа (мкм)145.1±2589.4±3272.2±29Kruskal – Wallis Test; статистически значимые различия между группами р<0.05Данные представлены, как среднее значение±SD-стандартное отклонениеТаблица 8 – Количество фолликул и выводных протоков сальных желез вгруппах исследования на единицу площади (25 мм2)I группаII группаIII группа324.3±11114.0±628.4±7Kruskal – Wallis Test; статистически значимые различия между группами р<0.05Данные представлены, как среднее значение±SD-стандартное отклонениеНаибольший размер устьев волосяных фолликул и выводных протоковсальных желез имели больные I группы с наличием клещей рода Demodex.Антипаразитарнаятерапияубольныхрозацеа.Послеполученияположительного результата исследований на наличие клещей рода Demodex,больные были рандомизированы по схемам лечения на две равные подгруппы (Аи В соответственно) по 30 человек в каждой.
Больные, вошедшие в подгруппу А,получали только наружную терапию препаратом, содержащим 1% ивермектин ввиде крема 1 раз в день в течении 30 дней. Больные, включенные в подгруппу В,получали препарат, содержащий 250 мг метронидазола системно 2 раза в день,наружно - 1% метронидазола в форме геля 1 раз в день в течение 30 дней.Повторный визит больных состоялся через 30 дней непрерывной терапии.Субъективно обе схемы лечения больными переносились хорошо, побочныхэффектов отмечено не было, ни один больной не был исключен из исследования.При сравнении эффективности проведенной терапии, выявлено, чтостатистически достоверно чаще клещи рода Demodex обнаруживались послеантипаразитарной терапии при проведении конфокальной лазерной сканирующейin vivo микроскопии (p<0.05).
Что еще раз демонстрирует превосходствоконфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии над методом световоймикроскопии соскобов и последующей световой микроскопией (табл. 9).18Таблица 9 – Сравнительная таблица обнаружения клещей рода Demodexпосле проведенной терапии в подгруппах А и ВСветовая микроскопияКонфокальная лазернаясоскобов кожи лицасканирующая in vivoмикроскопияНаличиеОтсутствиеНаличиеОтсутствиеклещей рода клещей рода клещей рода клещей родаDemodexDemodexDemodexDemodex3 (6.5) [1.88]27 (23.5) [0.52]9 (14.5) [2.09]21 (15.5) [1.95]Подгруппа АПодгруппа В10 (6.5) [1.88]20 (23.5) [0.52]20 (14.5) [2.09]10 (15.5) [1.95]Таблица содержит следующую информацию: наблюдаемые значения, (ожидаемые значения) и[χ2 статистика для каждой ячейки], p<0.05При анализе полученных данных, приведенных в таблице 9, можноконстатировать, что высокую противопаразитарную эффективность имели обаметода лечения. Учитывая то, что статистически достоверной разницы приотрицательных анализах на наличие клещей рода Demodex при проведении каклабораторной, так и инструментальной диагностики выявлено не было, можноговорить о высокой противопаразитарной эффективности топического препарата,содержащего 1% ивермектин в сравнении с комбинированным лечениемсистемным препаратом метронидазола и топическим средством, содержащим 1%метронидазола.Для сравнительной оценки эффективности методов лечения в подгруппахА и В на следующем этапе сопоставлялась клиническая картина больных розацеа,ассоциированного с клещами рода Demodex до и после лечения.Как видно из таблицы 10, после лечения статистически достоверноснизились жалобы больных на высыпания, жжение, боль, зуд, красноту.
Причем,у больных подгруппы А снизились жалобы на жирный блеск кожи, что являетсядополнительным преимуществом топической терапии.19Таблица 10 – Сравнение субъективных жалоб больных розацеа,ассоциированного с клещами рода Demodex до и после леченияПодгруппы (до иПодгруппа АПодгруппа Впосле лечения)ЖалобыДоПослеДо леченияПослелечения (%)лечения (%)(%)лечения (%)Высыпания1007310066Боль69337632Жжение60366431Краснота68407140Зуд72225512Пигментация44243518Наличие45323920корочек/экскориацийСосудистые звездочки63415741Жирный блеск кожи74386837Wilcoxon Test; two-tailes; р<0.05Объективныйанализклиническойкартиныбольныхрозацеа,ассоциированного с клещами рода Demodex, после проведенной терапии показал,что достоверно регрессировали следующие морфологические элементы вподгруппах А и В: папулы, пустулы, экскориации (р<0.05) по сравнению спервоначальными данными (табл. 11).Таблица 11 – Частота встречаемости клинических проявлений розацеа до ипосле лечения у больных подгрупп А и ВПодгруппы (до иПодгруппа Апосле лечения)Морфологические До лечения После леченияэлементы(%)(%)Папулы10043Пустулы8230Открытые8742комедоныМилиум6023Телеангиэктазии4114Перифокальная5620эритемаЭкскориации4511Пигментация7453Жирный блеск6525Wilcoxon Test; two-tailes; р<0.05Подгруппа ВДо лечения(%)746387После лечения(%)48424741567514123668907221635620Анализ клинической картины показал положительную динамику терапии,которая проявлялась в достоверном снижении количества морфологическихэлементов, характеризующих остроту воспаления.
Эффективность терапииподтверждалась уменьшением субъективных жалоб больных после проведенноголечения, причем, у больных, получавших только наружнуютерапию,отсутствовали жалобы на ощущение жирности кожи и появление жирного блеска,чтоявляетсядополнительнымпреимуществом.Послепроведенияантипаразитарной терапии статистически улучшились морфофункциональныепараметрыкожи(p<0.05).продемонстрировалиТакимотсутствиеобразом,клиническиепревосходствавнаблюдениякомбинированнойпротивопаразитарной терапии с использованием системного препарата, посравнению с наружной терапией с использованием препарата, содержащего 1%ивермектин в виде крема, что подтверждено результатами статистическогоанализа.ВЫВОДЫ1.Клещи рода Demodex осложняют клиническую картину и течение розацеа,способствуяразвитиюостровоспалительныхморфологическихэлементов(глубоких папулезных, пустулезных элементов, узлов, перифокальной эритемы).Тяжестьклиническихпроявленийрозацеанезависитотколичестваобнаруженных особей методом световой микроскопии соскобов кожи лица.Наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к развитию осложнений,являются: морфофункциональные характеристики кожи (повышенная жирность,сниженная влажность, смещение рН в щелочную сторону, больший размер пор).2.У больных с тяжелыми проявлениями заболевания (пустулезная иинфильтративно-продуктивная формы розацеа) достоверно чаще обнаруживаетсявид клеща Demodex folliculorum longus (р<0.05).
Demodex folliculorum brevisобнаруживается при легких формах заболевания и у здоровых лиц (p<0.05).3.Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия являетсяэффективным методом диагностики с целью обнаружения клещей рода Demodexне требующим предварительной подготовки к анализу и позволяющим21обнаружить клещей рода Demodex на уровне 46.63±6.78 мкм, что соответствуетшиповатомуслоюэпидермиса,которыйнедоступендляскарификации,идентифицировать видовую принадлежность по размеру клещей рода Demodex(от 100 до 200 мкм - Demodex folliculorum brevis; от 200 до 400 мкм - Demodexfolliculorum longus).4.Антипаразитарный лекарственный препарат ивермектин, в виде - наружнойформы (крем), в концентрации 1% (1 раз в день, общим курсом 30 дней) имеетвысокую терапевтическую эффективность у больных розацеа, ассоциированного склещами рода Demodex.
Эффективность наружной терапии препаратом,содержащим 1% ивермектин (курс 30 дней), сравнима с комбинированнымлечением с применением системного препарата метронидазола 250 мг per os 2раза в день и наружного применения 1% метронидазола (гель) 1 раз в день втечение 30 дней.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Всем больным с диагнозом «Розацеа пустулезная и инфильтративно-продуктивная формы» показано обследование на наличие клещей рода Demodex сопределением их видовой принадлежности.2.ПриобнаруженииDemodexfolliculorumнезависимоlongusотегоколичественной нагрузки показано лечение противопаразитарными препаратами.3. При обнаружении Demodex folliculorum brevis лечение противопаразитарнымипрепаратами не показано.4.Вкачествепротивопаразитарногопрепаратавлечениирозацеа,ассоциированного с клещами рода Demodex рекомендовано использовать 1%ивермектин в виде крема в течение 30 дней наружно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
