Диссертация (1140202), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Среди обследованных намипациентов у 5 (4,8%) заболевание дебютировало с развития легочного55фиброза,котороепредшествовалоформированиюразвернутойклинической картины системного васкулита на 36 (8; 72) мес. (Таблица 6).Еще у 6 пациентов рентгенологические признаки интерстициальнойпневмонии выявлены в дебюте МПА. В соответствии с классификациейАТО/ЕРО 2013г изменения в легких расценены в рамках неспецифическойинтерстициальной пневмонии у 5 пациентов, обычной интерстициальнойпневмонииу3,у3пациентовКТ-картинаимелапризнакиинтерстициальной пневмонии с аутоиммунными признаками.Таблица 6Характеристика больных МПА с дебютом в виде интерстициальногозаболевания легких (ИЗЛ)ХарактеристикиМужской пол, n (%)Возраст установления диагноза ИЗЛ, летВозраст установления диагноза ААВ, летХронология диагностики ИЗЛ и ААВИЗЛ диагностировано до ААВ, n (%)ИЗЛ диагностировано в дебюте ААВ, n (%)Период между развитием ИЗЛ и ААВ, мес.Тип АНЦААТ к миелопероксидазе, n (%)АТ к протеиназе-3, n (%)Неспецифические АНЦА, n (%)Клинические проявленияОбщая слабость, n (%)Лихорадка, n (%)Снижение массы тела, n (%)Суставной синдром, n (%)Кожный васкулит, n (%)Поражение почек, n (%)Поражение ЛОР-органов, n (%)Непродуктивный кашель, n (%)Гемофтиз, n (%)Одышка, n (%)Крепитация, n (%)Ректриктивные нарушения по данным ФВД, n (%)56Пациенты,n = 117 (64)55 [53 - 63]59 [54 - 65]5 (45)6 (55)36 [8 - 72]6 (55)2 (18)3 (27)11 (100)11 (100)4 (36)10 (91)5 (45)10 (91)4 (36)9 (82)2 (18)9 (82)3 (27)4 (36)Паттерны изменения легких в рамках ИЗЛ по даннымМСКТОИП, n (%)3 (27)НСИП, n (%)5 (45)Неклассифицируемая ИП, n (%)3 (27)Лимфаденопатия ВГЛУ, n (%)3 (27)Эмфизема, n (%)2 (18)Примечания: ОИП – обычная интерстициальная пневмония, НСИП –неспецифическая интерстициальная пневмония, ИП –интерстициальнаяпневмония, ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы.Далее представлено клиническое наблюдение пациентки с развитиеминтерстициальногопоражениялегкихвдебютезаболевания.Представленное клиническое наблюдение демонстрирует дебют МПА синтерстициальной пневмонией задолго до присоединения пораженияпочек и развития типичной картины васкулита.Пациентка 72 лет, индекс массы тела 39,2 кг/м2, поступила вревматологическое отделение Клиники имени Е.М.
Тареева с жалобами наприступообразный малопродуктивный кашель, одышку при привычнойфизической нагрузке, заложенность носа и носовые кровотечения,субфебрилитет, выраженную общую слабость. В 54 года впервыеразвились артриты мелких суставов кистей рук, состояние былорасцененокаксеронегативныйревматоидныйартрит,послекратковременного приема низких доз ГКС и метотрексата отмеченрегресс суставного синдрома. Лечение было прекращено.В возрасте 64 лет пациентка стала отмечать одышку припривычной физической нагрузке, при рентгенографии органов груднойклетки выявлены признаки пневмосклероза, проводилась ингаляторнаятерапия м-холиноблокаторами и бета-миметиками с положительнымэффектом.В 68 лет перенесла радикальную мастэктомия слева по поводу ракамолочной железы (Т1сN1М0). После первого курса полихимиотерапииотметила нарастание одышки.
По данным МСКТ органов грудной клетки57выявлены фиброзные изменения в задне-базальных отделах легких. Впоследующиегодымалопродуктивныйодышкакашель,постепеннопроводилисьнарастала,курсыприсоединилсяантибактериальнойтерапии без эффекта. Через три года по данным МСКТ легкихнаблюдалось прогрессирование фиброзных изменений, данных за рецидивонкологического заболевания не получено. Состояние расценено в рамкахИЗЛ, назначено иммуносупрессивное лечение преднизолоном 15 мг/сутперорально в течение недели со снижением дозы до полной отмены через3 месяца с положительным эффектом в виде снижение выраженностиодышки и кашля.С декабря 2017 года (72 года) ухудшение состояния в виде появленияфебрильнойлихорадки,гнойно-геморрагическогоринита,малопродуктивного кашля и одышки.
Рентгенография придаточных пазухноса: киста правой верхнечелюстной пазухи. Проведена компьютернаятомография: в легких неравномерное снижение пневматизации за счетумеренновыраженныхинтерстициальныхизмененийфиброзногохарактера и участков «матового стекла» с обеих сторон, диффузноеусиление и деформация легочного рисунка, его сетчатость, легочныйинтерстиций уплотнен, утолщен.В феврале 2018 года пациентка впервые была госпитализирована вКлинику им. Е.М.
Тареева. При аускультации в легких дыхание жесткое,крепитация в базальных отделах, более выраженная справа, хрипов нет.По данным проведенного в стационаре обследования: гемоглобин 113 г/л,лейкоциты 11,3х10*9/л без сдвига лейкоцитарной формулы, тромбоциты490 тыс/мкл, СОЭ по Вестергрену 91 мм/ч, СРБ 3,0 мг/дл (0-0,5),креатинин 180 мкмоль/л, рСКФ (CKD-EPI) 24 мл/мин/1,73 м2, АТ кмиелопероксидазе 108 ед/мл (0-5). В анализе мочи по Нечипоренко:лейкоциты 4000/мл (до 4000), эритроциты 2500/мл (до 1000); суточнаяальбуминурия – 72.8 мг/сут (0-30). Посев мочи роста микрофлоры не58выявил. Осмотрена урологом, данных за урологическую патологию невыявлено.Выполнено исследование диффузионной способности легких: ФЖЕЛ= 108%, ОФВ1 = 110%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 0.84.
Вентиляционная функциялегких: значимых нарушений не выявлено. Перенос через альвеолокапиллярную мембрану: умеренно выраженное снижение диффузионнойспособности легких (DLcorr = 55%), не в пропорции к легочным объемам(DLco/VA = 57%).Сочетаниедыхательнойдлительнонедостаточностисуществующейс выявленнымпрогрессирующейподаннымМСКТпаттерном обычной интерстициальной пневмонией, поражение ЛОРорганов по типу гнойно-геморрагического ринита, наличие мочевогосиндрома со снижением азотвыделительной функции почек в отсутствииурологической патологии, выявление системного островоспалительногоответа (СОЭ до 91 мм/ч, СРБ 6N), а также АТ к миелопероксидазе вдиагностически значимом титре позволило диагностировать МПА.
Былаиндуцирована иммуносупрессивная терапия высокими дозами ГКС (750 мгв/в кап №3) и ЦФА по 600 мг в/в кап. с интервалом в 3-4 недели в течение 6месяцев, назначен метилпреднизолон в дозе 48 мг/сут per os спостепенным снижением дозы. В результате проводимого лечения быладостигнута стойкая нормотермия, снижение маркеров острофазовоговоспаления,регресскашля,снижениеодышкииповышениемтолерантности к физическим нагрузкам, тенденция к восстановлениюазотвыделительнойфункциипочек(креатинин120мкмоль/л,СКФрасчетная (CKD EPI) 39 мл/мин/1,73м2). При МСКТ органов груднойклетки отмечалось умеренно-выраженное уменьшение зоны «матовогостекла».Наиболее тяжелый вариант поражения легких– диффузноеальвеолярное кровотечение, был диагностирован почти у трети пациентов59(30,5%), при этом у половины из них (n=16) в дебюте заболевания, в 3случаях ДАК присоединилось в течение 2 месяцев после дебютазаболевания в результате неэффективности проводимой индукционнойтерапии, в остальных случаях ДАК развилось при обострении заболевания.В клинической картине отмечалось появление и быстрое нарастаниеодышкиикровохарканья,причеммокротамоглабытьгеморрагической, так и с единичными прожилками крови.какПрилабораторной диагностике отмечалось быстрое снижение гемоглобинакрови более чем на 30 г/л с развитием тяжелой анемии (гемоглобин менее60 г/л), требующей инфузий эритроцитной массы.
При МСКТ органовгрудной клетки эквивалентом ДАК в сочетании с клинической картинойрасценивали двухстороннее поражение по типу «матового стекла» у 22(68,8%) пациентов и/или инфильтратов у 22 (68,8%) и/или зонконсолидации в 2 (6,3%) случаев. Из 7 летальных случаев в даннойкогорте, 5 пациентов умерло в результате развития ДАК в течение первогогода наблюдения. В группе пациентов с ДАК по сравнению с пациентамибез ДАК был достоверно высокий риск развития БПГН (ОШ=2,54, 95% ДИ1,09-6,16), инфекционных осложнений (ОШ=3,372, 95% ДИ 1,335-8,532) игипогаммаглобулинемии (ОШ=12,5 95%ДИ 1,296-121,974) за времянаблюдения.3.2.3 Клинические особенности поражения других органов исистемУ 53 пациентов зарегистрировано развитие неэрозивного артрита споражением преимущественно мелких суставов кистей, при этом у 30среди них развитие артрита предшествовало системным проявлениямваскулита.У 7 пациентов отмечено поражение мышц по типу миозита, которыйдиагностировали на основании сочетания миалгии, повышения КФК до1,5-2 норм (у 4 пациентов), и/или изменений при ЭНМГ (у 2 пациентов).60У 6 (5,7%) пациентов выявлено поражение ЖКТ: у 4 пациентов потипу эрозивного гастродуоденита, у 2 язвенного поражения кишечника споследующим развитием фатального кишечного кровотечения.Верификацияосуществляласьпораженияспериферическойпомощьюнервнойэлектронейромиографии.системыСредиобследованных нами пациентов чаще выявляли изолированную сенсорнуюневропатию(дистальнуюсимметричную),реже–сенсомоторнуюневропатию (18 (17,1%) и 6 (5,7%) случаев соответственно).Поражение центральной нервной системы отмечено у 4 (3,8%)пациентов с МПА: у 2 пациентов выявлено очаговое поражение головногомозга, у одного из которых отмечалось последующее развитие ОНМК, у 1судорожные приступы, которые манифестировали в период активностиваскулита.Поражениеверхнихдыхательныхпутей(преимущественнопридаточных пазух носа) отмечено у 14 (13,3%) пациентов, а наиболеечастым его клиническим проявлением было затруднение носовогодыхания и образование геморрагических корочек.
В четырех случаяхпроведена биопсия слизистой оболочки носа, выявившая картину язвеннонекротического ринита без развития гранулематозного воспаления. Примультиспиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа,проведенной всем пациентам с указанием на поражение ВДП, данных задеструктивное поражение также получено не было. Проведенныйстатистический анализ не выявил ассоциации между поражения слизистойи придаточных пазух носа и типом АНЦА.У 6 пациентов выявлено поражение органа зрения, среди них у 4 – сразвитием эписклерита, у 2 (2,0%) – увеита, потери зрения не выявлено.У 4 (3,8%) пациентов отмечено поражение слуха с развитиемнейросенсорной тугоухости.613.3 Зависимость варианта клинического течения от типа АНЦААНЦА были выявлены у 98 (93,3%) больных, 7 (6,4%) пациентовоставались АНЦА-отрицательными в течение всего периода наблюдения.Наиболее часто определялись антитела к МПО у 70 (66,6%) по сравнениюантителами к ПР-3 у 28 (23,8%), в обеих группах преобладали женщины 51и 19 соответственно.Таблица 5Зависимость клинических проявлений от антительного профиляХарактеристикаАТ кn=28Муж/жен, n9/1919/510,628Средний возраст на моментдиагноза, летСрок от дебюта заболеваниядо диагноза, мес.Летальный исход, n(%)Поражение почек, n (%)ОПП, n (%)БПГН, n (%)Scr в дебюте заболеваниятХПН, n (%)Поражение легких, n (%)Диффузное альвеолярноекровотечение, n (%)Консолидация легочной тканив конце наблюдения, n(%)Лихорадка, n (%)Суставы (артриты), n (%)Кожа, n (%)Снижение массы тела более 2кг, n(%)Поражение периферическойнервной системы, n (%)Поражение верхнихдыхательных путей, n (%)Поражение мышц (миозит) , n(%)44, 847,30,6537,7200,038025 (23,8%)8 (7,6%)12 (11,4%)154 (154; 651)5 (4,7%)23(21,9%)11 (10,4%)6 (5,7%)66 (62,8%)16 (15,2%)38 (36,1%)257 (59,5; 1100)10 (9,5%)56 (53,3%)19 (18,9%)0,1780,6690,6030,3730,0250,7581,00,3356 (5,7%)3 (2,8%)0,00918 (17,1)17 (16,1%)10 (9,5%)10 (9,5%)42 (40%)32 (30,4%)32 (30,4%)18 (17,1%)0,6460,1760,4950,3237 (6,6%)16 (15,2%)0,7933 (2,8%)11 (10,4%)0,7511 (0,9%)6 (5,7%)0,66962ПР-3, АТ кn=70МПО, рПоражение ЖКТ, n (%)Поражение органа зрения, n(%)Поражение ЦНС, n (%)Поражение органа слуха, n(%)Развитие обострений, n (%)BVAS на момент диагнозаVDI в конце наблюдения2 (1,4%)4 (3,8%)4(3,8%)2 (1,9%)1,00,051 (0,9%)1 (0,9%)11 (10,4%)1832 (1,9%)3 (2,8%)23 (21,9)1631,01,00,4830,3290,5В группе пациентов с АТ к ПР-3 частота поражения органа зрения(р=0,05) и наличия зоны консолидации в легких в завершении наблюдения(р=0,009) выявлялись достоверно чаще, чем в группе пациентов с АТ кМПО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
