Диссертация (1140202), страница 8
Текст из файла (страница 8)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Общая характеристика больныхВисследованиебыливключены105пациентовсМПА,наблюдавшихся в Университетской клинической больнице №3 имени Е.М.Тареева Первого МГМУ им. Сеченова с 1996 по 2018 гг., среди них 33(31%) мужчины и 72 (68%) женщины (1:2,2), средний возраст 51,8±17,04(16; 83) лет.Убольшинствапациентовспецифическиевыявляли уже в начале заболевания. Однако у 30проявленияМПА(33%) пациентов вдебюте наблюдали преимущественно неспецифические воспалительныепроявления, такие как лихорадка, снижение массы тела, в сочетании сартралгиями задолго до полной картины васкулита, что затруднялосвоевременную диагностику и лечение. Таким образом, в обследованнойгруппе больных диагноз МПА был установлен в среднем через 15,8± 2,3(0;108) мес. от момента возникновения первых симптомов болезни.Наиболее распространенным проявлением МПА было поражениепочек и легких, которое было выявлено у большинства пациентов.Неспецифические проявления, такие как лихорадка более 380С, суставнойсиндром, также были выявлены более чем у половины пациентов.Наиболее редкими проявлениями МПА были поражение ЦНС, органазрения и слуха.Таблица 2Клинические проявления микроскопического полиангиитаПоражение почек, n (%)98 (93,3%)Поражение легких, n (%)83 (79%)Лихорадка, n (%)63 (60%)Суставной синдром (артриты), n (%)53 (52%)Поражение кожи, n (%)44 (41,9%)49Снижение массы тела более 2 кг, n(%)28 (26,7%)Поражение периферической нервной24 (22,9%)системы, n (%)Поражение верхних дыхательных путей, 14 (13,3%)n (%)Поражение мышц (миозит) , n (%)7 (6,7%)Поражение желудочно-кишечного6 (5,7%)тракта, n (%)Поражение органа зрения, n (%)6 (5,7%)Поражение центральной нервной4 (3,8%)системы, n (%)Поражение органа слуха, n(%)4(3,8%)3.2 Клинические особенности поражения органов и систем3.2.1.
Клинические особенности поражения почекПоражение почек было диагностировано у 98 (93,3%) пациентов сМПА, причем у 57 (54,3%) из них - уже в дебюте заболевания; у остальныхпациентов почечные проявления присоединялись через 8 месяцев (3;106)от начала заболевания.Морфологическая верификация почечного процесса была выполненау 23 пациентов. Характерная для микроскопического полиангиитаморфологическаякартинаэкстракапиллярногомалоиммунногогломерулонефрита “с полулуниями” (3 типа) была описана у 15 (62,5%)пациентов, у 3 (12,5%) выявлена картина мембранопролиферпативногогломерулонефрита, у 2 (8,3%) – описаны минимальные изменения вклубочках, у 2 (8,3%) – тотальный нефросклероз,у 1 (4,1%)-мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
В 6 случаях с нетипичнойморфологическойкартинойгломерулонефрита,диагнозАНЦА-ассоциированного васкулита у этих пациентов не вызывал сомнений,50ввиду характерных внепочечных проявлений, серопозитивности по АНЦА,отсутствия данных в пользу других заболеваний, в т.ч. онкологических илимфопролиферативных.Мочевой синдром являлся наиболее частым клиническим вариантомпоражения почек и был представлен протеинурией и/или гематуриейразной степени выраженности.
Развитие гематурии отмечено у 96 (91,4%)среди 105 пациентов c МПА, при этом у 18 (17,1%) она достигала уровнямакрогематурии.Протеинурия развилась у 80 (76,1%) пациентов, у большинства изних суточная потеря белка с мочой не достигала нефротического уровня.Только у 11 (10,4%) пациентов суточная протеинурия составила более 3 г.У18пациентовдоброкачественноеизолированным(17,1%)течениемочевымбылопочечногосиндромомвыявленопоражения,относительнопроявлявшееся(микрогематуриейи/илипротеинурией субнефротического уровня) без выраженного сниженияпочечной функции (расчетная скорость клубочковой фильтрации ≥60мл/мин/1,73 м2) и артериальной гипертензии.Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 32 (30,4%)пациентов, наиболее часто регистрировали 2 степень повышения АД.
У 25(78%) среди 32 пациентов артериальная гипертония была проявлениемострого нефритического синдрома при быстропрогрессирующем течениигломерулонефрита (Таблица 3).Таблица 3Основные клинические проявления поражения почек у пациентов сМПАПроявленияПациенты с МПА, n=105Гематурия, n (%)96 (91,4)Макрогематурия, n (%)18 (17,1)51Протеинурия, n (%)80 (76,1)Протеинурия нефротического уровня, n (%)11 (10,4)Артериальная гипертензия, n (%)32 (30,4)Сывороточный креатининдо началалечения, мкмоль/лрСКФ по CKD-EPI до начала лечения,мл/мин/1,73 м2рСКФ по CKD-EPI к концу динамическогонаблюдения, мл/мин/1,73 м2БПГН, n (%)288,3 (59,5; 1100)ОПП в анамнезе, n (%)27 (25,7)ОПП в дебюте, n (%)25 (23,8)тХПН, n (%)16 (15,2)BVAS до начала терапии17 (3; 35)BVAS почечный до начала терапии10 (4; 12)VDI по завершении наблюдения3 (1; 10)35,3 (2,92; 130)51,3 (3,3;133)54 (51,4)рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, БПГН - быстропрогрессирующийгломерулонефрит, ОПП - острое почечное повреждение, тХПН - терминальная почечнаянедостаточность.У 54 (51,4%) среди 105 пациентов выявлено сочетание мочевогосиндромасбыстропрогрессирующейснижениемфункциипочек(нарастание креатинина сыворотки крови в 2 раза за ≤3 мес.) иартериальной гипертонией, что было расценено как клиническийэквивалент быстропрогрессирующего гломерулонефрита.Группа пациентов с клиническим вариантом БПГН (n=51) посравнению с пациентами без него (n=41) характеризовалась более высокойчастотой гематурии, протеинурии, увеличения sCr >250 мкмоль/л,артериальной гипертонии и ОПП (табл.
3). Почечные исходы заболевания,были достоверно хуже у пациентов с БПГН – за время наблюдения в этойгруппе достоверно чаще отмечали прогрессирование ХБП до позднихстадий, включая терминальную. Достоверно чаще БПГН сочетался с52другимижизнеугрожающимипроявлениямиААВ–диффузнымальвеолярным кровотечением и поражением желудочно-кишечного тракта(p < 0,05). При этом сочетание поражения почек с поражениембронхиального дерева достоверно чаще наблюдали у пациентов без БПГН.Таблица 4Особенности течения заболевания у пациентов с поражением почек иБПГНПроявленияБПГН (+), БПГНn=54n=44(–), ДостоверностьразличийГематурия, n (%)53 (98,1)33 (75)p=0,0437Протеинурия, n (%)49(90,7)34 (62б9)p=0,0028 (14,8)p=0,0013(6,8)p<0,00018 (18,8)p<0,00012 (4,5)p<0,000117 (38,6)p<0,0001концу 13 (24,4)3 (6,8)p=0,028Диффузноеальвеолярное 12 (22,2)3 (6,8)p=0,048кровотечениев0(0)p=0,031Артериальнаягипертензия,n 25 (46,2)(%)Scr > 250 мкмоль/л до начала 20 (37)лечения, n (%)НарастаниеScr>25%от 43 (79,6)исходного, n (%)ОПП в анамнезе, n (%)27 (50)Стадия ХБП C3Б-5 к концу 32 (59,2)наблюдения, n(%)тХПН(ХБП5Д)кнаблюдения, n (%)дебютезаболевания, n (%)Поражение ЖКТ, n (%)6 (11,1)У 27 (25,7%) из 105 пациентов с МПА за время наблюдения былозарегистрировано развитие эпизодов ОПП.
Из них ОПП 1 степени53диагностировано у 2 (7,4%), 2 степени – у 8 (28,5%) пациентов, и ОПП 3степени – у 15 (55,5%). У 20 (74,1%) пациентов среди 27 стремительноеухудшение функции почек было связано с высокой активностьюваскулита, у 2 (7,4%) в результате ятрогенных вмешательств, у 5 (18,5%)имели место другие причины, наиболее частыми были инфекционные исердечно-сосудистые осложнения.3.2.2. Клинические особенности поражения легкихПоражение легких было выявлено у 83 (79%) пациентов.
Наиболеечастым рентгенологическим признаком поражения легких в дебютеявлялосьналичиевыраженности:отинтерстициального«матовогокомпонентастекла»доразнойразвитиястепенимассивныхинфильтративных изменений (Таблица 5). Развитие наиболее тяжелоговарианта поражения – диффузного альвеолярного кровотечения отмеченоу 1/3 пациентов. В конце периода наблюдения в обследованной группепациентов преобладали фиброзные изменения (в 55,2% случаев), вбольшинстве случаев – очаговый или пластинчатый фиброз, у 5 (4,9%)пациентов отмечено развитие «сотового легкого».Таблица 5Основные клинические проявления поражения легких упациентов с МПАпроявлениеВ дебюте заболеванияПоражение легких, n (%)Диффузноеальвеолярноекровотечение, n (%)Интерстициальноепоражение, n (%)Инфильтраты, n (%)«Матовое стекло» , n(%)Консолидация, n (%)83 (79%)16 (15,2%)К концу периоданаблюдения68 (64,8%)32 (30,5%)67 (63,8%)23 (21,9%)48 (45,7%)46 (43,8%)0 (0%)19 (18,1%)5 (4,8%)9 (8,6%)54Поражение бронхов, n 12 (11,4%)(%)Бронхоэктазы, n (%)5 (4,8%)Бронхиолиты, n (%)Поражение(%)Плевритплевры,3 (2,9%)20 (19%)7 (7,6%)12 (11,4%)n 13 (12,4)7 (6,7%)14 (13,3%)0(0%)Утолщение плевры, n 3 (2,9%)(%)Легочный фиброз , n (%) 18 (17,1%)5 (4,8%)«Сотовое легкое» , n 0 (0,0%)(%)Ателектазы, n (%)3 (2,9%)5 (4,8%)Эмфизема, n (%)16 (15,2%)58 (55,2%)9 (8,6%)0 (0%)Легочная артериальная 0 (0%)10 (9,5%)гипертензия, n (%)Фиброзные изменения в исходе поражения легких достоверно чащеразвивались у пациентов, у которых в дебюте при КТ наблюдалиинтерстициальные изменения (р=0,002), «матовое стекло» (р=0,036) илизоны консолидации (р=0,043), по сравнению с пациентами в отсутствиивышеуказанныхрентгенологическихсимптомов.Припроведениинепараметрического анализа с использованием критерия Мак-Немарапоказало, что наличие инфильтративных изменений в легких в дебютезаболевания обуславливает развитие фиброзного поражения (р=0,029).
Вконце периода наблюдения бронхоэктазы (р=0,002) и ателектазы(р=0,024)достоверно чаще встречались у пациентов с легочным фиброзом, посравнению с пациентами, у которых отсутствовали фиброзные измененияпо завершении наблюдения.Интерстициальное поражение легких занимает особое место вспектре клинических проявлений МПА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
