Диссертация (1140202), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Вбольшинстве случаев причиной является реактивация латентной инфекцииM. tuberculosis, а не инфицирование de novo. Высокие показателиреактивациитуберкулезанаблюдалисьвраннихисследованияхингибиторов ФНО у пациентов с ревматоидным артритом, в связи с чемпрактикаобследованиякаждогобольногодляисключениярискареактивации туберкулеза была внедрена при всех системных заболеваниях,в том числе васкулитах [159].Вирусные инфекции являются вторыми по частоте у пациентов сААВ и составляют до 35,8% всех инфекционных осложнений [151].Реактивация вируса ветряной оспы, которая не опасна для жизни, однакоможет осложниться развитием постгерпетической невралгии, наблюдают у13-24%пациентов,[151,159].Реактивациялатентнойинфекциицитомегаловирусом у пациентов с ААВ встречается реже и составляет7,5% от общего числа инфекционных осложнений [151].Реактивация гепатита В, ассоциированная с лечением ритуксимабом,была зарегистрирована в крупных исследованиях у пациентов сревматоидным артритом [160, 161].
В связи с этим перед началом терапииритуксимабом у пациентов проводят скрининг на гепатиты В и С, апациентам с инфекцией в анамнезе или активным процессом показанатщательный серологический контроль и определение вирусной нагрузки вдинамике во время лечения.Генерализованные формы грибковых инфекций у пациентов с ААВвстречаются редко, однако характеризуются высокой смертностью.Орофарингеальная форма кандидоза, вызванная C. albicans, – одно израспространенныхгрибковогоосложненийпоражениятерапиипредставляетГКС.угрозудляПрогрессированиежизни,распространенная форма кандидоза встречается крайне редко [159].41однакоГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1Клиническая характеристика больных МПАОбследовано 105 пациентов с МПА, 33 мужчины и 72 женщины(1:2,2), средний возраст составил 51,8±17,04 (16; 83) лет.
Все пациентыпроходили обследование и лечение в Клинике нефрологии, внутренних ипрофессиональных заболеваний имени Е.М. Тареева Первого МГМУимени И.М. Сеченова в 1996-2018 гг. Диагноз устанавливался всоответствии с критериям Американской коллегии ревматологов и ЧапелХиллской номенклатуры2012 г. Морфологическое подтверждениедиагноза проведено у 36 (34,3%) пациентов, из них биопсия слизистыхоболочек верхних дыхательных путей проведено у 4 пациентов (3,8%),нефробиопсия у 24 (22,9%), биопсия легкого у 4 (3,8%), биопсия кожномышечного лоскута у 5 (4,8%).
Медиана длительности заболеваниясоставила 48,1 (1; 231) мес.Клинико-лабораторное обследование пациентов проводилось всоответствии с планом принятым в клинике. У пациентов оценивализначение специфических для микроскопического полиангиита: возрастначала болезни, длительность заболевания, выявление и типированиеантител к цитоплазме нейтрофилов, наличие органных поражений,значение индекса BVAS в дебюте заболевания, значение индекса VDI кконцу динамического наблюдения. Обострения МПА разделяли набольшие и малые.
Большими считали обострения заболевания, прикоторых возникала угроза для жизни пациента или функции жизненноважного органа, и требовалось увеличение дозы глюкокортикостероидови/или дополнительное назначение другого иммуносупрессанта. При малыхобострениях отмечалось не угрожающее жизни повышение активностиМПА, при котором обычно увеличивали дозу глюкокортикостероидов.Для пациентов, получавших ритуксимаб, оценивали число курсов лечения,42его эффективность и частоту рецидивов на фоне лечения. Все больныедали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.2.2Индексы BVAS и VDIСогласно актуальным мировым рекомендациями степень активностимикроскопического полиангиита оценивалась при помощи индексаактивности BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score, version 3.0). BVASоценивает 66 клинических и лабораторных признаков, сгруппированных в9 блоков в соответствии с поражением различных систем органов (рисунок1).
При этом оцениваются только те симптомы, которые непосредственносвязаны с активностьюмикроскопического полиангиита. Ремиссисязаболевания согласно индексу BVAS оценивается в 0 баллов. Для всехбольных рассчитывались общее значение BVAS и отдельно BVASпочечный и BVAS легочный в дебюте заболевания.На каждого больного заполнялась форма VDI (рисунок 2) в конце периоданаблюдения. При помощи индекса VDI (Vasculitis Damage Index)оценивали степень тяжести «необратимого повреждения» органов исистем. Данный индекс состоит из 64 пунктов, отображающих далекозашедшее поражение 11 систем органов.
Различие индекса VDI от BVASсостоит в том, что если органные повреждения развились после дебютазаболевания, они учитываются, несмотря на их этиологию.43Рисунок 1. Форма BVAS44Рисунок 2. Форма VDI452.3 Оценка поражения почекСреди 105 пациентов с МПА, вошедших в исследование, 98 (93,3%)имели признаки вовлечения почек. Для оценки характера и тяжестипоражения почек оценивали уровень сывороточного креатинина ирасчетнуюскоростьклубочковойфильтрации(рСКФ),показателигематурии и суточной протеинурии в дебюте заболевания и в концединамического наблюдения.
Расчет скорости клубочковой фильтрации поформуле CKD-EPI и определение стадии хронической болезни почек(ХБП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) иАссоциации нефрологов и научного общества нефрологов России. Биопсияпочки проведена у 23 (23,4%) больных среди 98 с вовлечением почек.Диагнозистадиюострогопочечногоповреждения(ОПП)устанавливали в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) (Таблица5) [134].Таблица 1Стадии ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012)Стадия Уровень креатинина сыворотки кровиОбъемвыделяемоймочи1 в 1,5-1,9 раза выше исходного<0,5 мл/кг/час за 6-12 чИЛИ повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5мкмоль/л)2 в 2,0-2,9 раза выше исходного<0,5 мл/кг/час за ≥12 ч3 в 3,0 раза выше исходного<0,3 мл/кг/час за ≥24 чИЛИ повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 ИЛИ анурия в течениемкмоль/л)≥12 чИЛИ начало заместительной почечнойтерапии46ДиагнозАНЦА-ассоциированногогломерулонефритабылверифицирован с помощью нефробиопсии только у 13 пациентов, в связи сэтим клинически БПГН расценивался как наличие мочевого осадка всочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью –увеличение уровня креатинина крови в 2 раза за ≤ 3 мес.[27] Степеньповышенияартериальногодавления(АД)определяласьсогласнорекомендациями ВНОК.2.4 Оценка поражения легких.Для визуализации поражения легких всем пациентам минимумдвукратно (при первой оценке пациента и по завершении наблюдения)проведена мультиспиральная компьютерная томография на аппаратеToshiba Aguilion Prime 160 срезовый и Asteion Multi S4.У пациентов с выявленными фиброзными изменениями в легких врамках МПА проводилось исследование функции внешнего дыхания иопределение диффузионной способности легких аппаратом PowerCubeDiffusion GANSHOR.
Во избежание различной трактовки результатов всеисследования проводились одним и тем же сотрудником поликлиникиРНЦХ – Воробьевым А.В. согласно стандартам выполнения ATS/ERS2005.Показателипроведенногоисследованиясравнивалисьсостандартными значениями ECCS.Для определения диффузионной способности легких с помощьюокиси углерода (DLСО) использовался метод одиночного вдоха сзадержкой дыхания. Пациент вдыхал газовую смесь, содержащую 0,2–0,3% СО2 и 10 % гелия, задерживал дыхание на 10 секунд, после чего делалглубокий выдох.
Использование гелия позволяет расcчитать общуюемкость легких и альвеолярный объем (Vа). Альвеолярная порциявыдыхаемого газа после этого анализируется для расчёта дилюции47(разведения) гелия и захвата СО. Тест повторялся трехкратно с интервалом5мин;еслирезультатыдвухтехническиприемлемыхпопытокварьировали в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), торассчитывалась средняя величина для итогового заключения.По исходной концентрации СО2 определялось его парциальноедавление в альвеолах, конечная концентрация СО2 определялась в пробегазовой смеси при выдохе.
Исходное напряжение СО2 и его сравнение саналогичным показателем в конце выдоха, позволяло рассчитать скоростьпрохождение СО2 через мембрану.2.5 Статистический анализСтатистический анализ осуществлялся при помощи статистическогопрограммного обеспечения IBM SPSS Statistic версии 23.0. КритериемШапиро-Уилкаоцениваласьнормальностьраспределения.Количественные показатели с нормальным распределением приведены вкачестве среднего арифметического и стандартного отклонения (М±m).Количественныепоказателисненормальнымраспределением,представлены медианой с межквартильным размахом. Качественныепоказатели приведены как абсолютные частоты и проценты.
Длясравнения групп по количественным переменным использовался tкритерий Стьюдента (при условии нормального распределения) иликритерий Манна-Уитни (при ненормальном распределении), для сравнениягрупп с качественными признаками использовался точный критерииФишера. Множественная логистическая регрессия применялась дляопределения степени независимого влияния факторов риска на исходы.Значимость различий определялась при p < 0,05.48ГЛАВА 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
