Диссертация (1140202), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В ранних исследованиях 1- и 5 летняявыживаемость у пациентов с МПА составляла 80,0-82,7% и 45,1-55,0%,соответственно [138, 139]. Применение агрессивной иммуносупрессивнойтерапиисиспользованиемциклофосфамидаиглюкокортикоидовзначительно улучшило прогноз. В западных странах 1-, 5- и 10-летняявыживаемость пациентов c ААВ составляют 82 ~ 95%, 74 ~ 97% и 89%соответственно[140].Однаковазиатскихстранахпоказателивыживаемости оказались ниже, так в Японии 1- и 5-летняя выживаемостьпациентовсоставили79,1%и63,6%соответственно,6-месячнаявыживаемость в Китае - 78,7% [141, 142].Диффузное альвеолярное кровотечение является жизнеугрожающимсостоянием [143], ухудшающим прогноз, особенно у пациентов сразвитием быстропрогрессирующего гломерулонефрита (так называемыйлегочно-почечный синдром) [144].
1-летняя выживаемость больных ААВ сДАК составляет в среднем от 50% до 82% [52, 53, 58]. Однако вовремяначатое лечение высокими дозами глюкокортикоидов и цитостатиков всочетании с плазмообменом заметно улучшают прогноз [52].При сравнении прогноза пациентов с интерстициальным поражениемлегких при МПА и пациентов с идиопатическим легочным фиброзом былиполучены противоречивые результаты. Некоторые исследования показали,чтопрогноз пациентовсААВ не отличается от пациентов с35идиопатическим поражением легких, и составляет 2,5 - 3,5 года от началазаболеваниядонезависимоотразвитиятяжелойиспользуемогодыхательнойлечения,недостаточности,включаяГКСииммунодепрессанты (микофенолата мофетил или циклофосфамида) [138].В исследовании Comarmond et al 3х-летняя выживаемость пациентов,получавших комбинированную терапию ГКС и ЦФА, составила 94% ибыла достоверно выше, чем в группе пациентов, получавших монотерапиюГКС (65%)[69].
Интерстициальное поражение легких в сочетании с АНЦАв циркуляции могут быть единственным проявлением МПА. В настоящеевремя проводятся исследования с целью определения оптимальной тактикиведения пациентов, в частности обсуждается целесообразность проведенияполного курса индукционной терапии. В пользу такого подходасвидетельствует то, что ИЗЛ может быть единственным проявлениемактивности заболевания, а также, что значимо более низкие показателивыживаемости в группе пациентов с фиброзом легких по сравнению спациентами без легочного фиброза: 104 и 212 месяцев соответственно[191].В исследовании Robson et al [147] были оценены краткосрочные идолгосрочные исходы поражения почек в большой когорте пациентов (n =735) с АНЦА-ассоциированным васкулитом, среди них 332 пациента сМПА.
Развитие тХПН отмечено у 8% пациентов за 6 месяцев, при этом еечастота у пациентов с МПА была выше, чем при ГПА (10,7 и 3,5%соотвественно,р<0,01).Авторынепредставилиданныеораспространенности тХПН в зависимости от типа АНЦА, однако упациентов с МПО-АНЦА чаще регистрировали СКФ <50 мл/мин (42,5%),чем у пациентов с ПР3-АНЦА (27,9%), в то время как в группе пациентов сАНЦА-негативным вариантом заболевания рискэтот показатель былравен 33,3%.
Частота развития тХПН у пациентов с МПА (20,0%) быластатистически значимо выше, чем у пациентов с ГПА (9,0%) за все время36наблюдения (p<0,01). Частота развития тХПН была высокой даже после 6месяцев наблюдения,а в течение последующих нескольких летувеличилась в 2 раза. Кроме того, у 60% пациентов с МПА и 31%пациентов с ГПА была диагностирована ХБП 3 стадии, что в свою очередьповышалорискдальнейшегопрогрессированияпочечнойнедостаточности.Аналогичные результаты были представлены в популяционномшведском исследовании у 201 пациентов сАНЦА-ассоциированнымваскулитом (у большинства из них диагностированы ГПА или МПА (98 и92 пациента соответственно)и только у 11 ЭГПА) [148]. За 5 летдинамического наблюдения развитие тХПН отмечено у 20% пациентов.Среди пациентов с АНЦА-ассоциированным гломерулонефритом (n = 139)вероятность развития тХПН была достоверно выше у носителей МПОАНЦА, по сравнению с носителями ПР3-АНЦА (38 и 15% соответственно,р = 0,003).
При этом риск развития тХПН оставался достоверно вышепосле внесения поправки на пол, возраст и сывороточный уровенькреатинина на момент установления диагноза [ОР 2,64 (95% ДИ 1.25-5.58);р = 0,003].Lionaki et al [150] изучили течение заболевания в ретроспективномисследовании с участием 523 пациентов с AНЦA-ассоциированнымваскулитом, среди которых у большинства было диагностированопоражение почек, а 95 требовали проведения диализа в дебютезаболевания.
Две трети случаев были классифицированы как МПА и треть- как ГПА.У 26% пациентов за время наблюдения, которое в среднемсоставило 34 мес., отмечено развитие тХПН. При этом частота ее развитиябыла выше в группе носителей МПО-АНЦА, хотя разница не достигаластатистически значимого уровня.37Таким образом, почечная недостаточность остается одним из частыхисходовАНЦА-ассоциированноговаскулита,развитиекоторогонаблюдают у 20-25% пациентов, несмотря на проводимое лечение [149].Последниедесятилетияхарактеризуютсянеуклоннымростомчастоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ААВ,которые развиваются у 14% пациентов в течение 5 лет после установлениядиагноза [162, 164]. При этом частота развития ССЗ у пациентов с ААВ в>2 раза выше, чем в сопоставимой группе пациентов с невоспалительнымихроническими заболеваниями почек, [163].
В крупном метаанализевыявлено, что наличие ААВ повышает риск развития всех ССЗ в 1,65 (95%ДИ: 1,23, 2,22) раза, ишемической болезни сердца – в 1,60 раза (95% ДИ1,39, 1,84), цереброваскулярной патологии - в 1,20 раза (95% ДИ: 0,98,1,48) [165]. Высокий риск ССЗ у пациентов с ААВ может быть обусловлен,в том числе, быстрым прогрессированием атеросклероза, которое былопродемонстрировано в работах отечественных авторов [164].Лечение ААВ также может способствовать развитию традиционныхфакторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокие дозы ГКСоказывают множественные метаболические эффекты, которые приводят кформированию гипертонии, задержки жидкости, нарушений углеводногообмена, дислипидемии и увеличения массы тела. По данным EUVASзаболеваемость стероидным сахарным диабетом составила 9,4 случая на100 пациенто-лет, а у 8,2% пациентов это осложнение развилось в течениепервого года лечения [153].
Увеличение массы тела встречается у 20%пациентов с ААВ, в среднем составляет более 10 кг и сохраняется более12 месяцев [166].Рисквенозныхтромбоэмболическихосложнений(ВТЭО)такжеувеличивается у пациентов с ААВ в дебюте заболевания и при егообострениях.
Частота ВТЭО у пациентов с ААВ составляет 1,8-7,0 случаевна 100 пациенто-лет (в общей популяции частота ВТЭО не превышает 0,338случая на 100 пациенто-лет) [167]. В увеличение риска ВТЭО вносят вкладвоспалительные процессы, лежащие в основе ААВ, прокоагулянтныеэффекты терапии (а именно глюкокортикоидов) и факторы риска, обычносвязанные с активностью заболевания (такие как малоподвижность идлительное пребывание в лежачем положении).1.10 Инфекционные осложнения проводимой терапииИммуносупрессивнаятерапиясущественноулучшаетпрогнозбольных МПА, однако лечение ассоциировано с повышенным рискомтяжелых инфекционных осложнений. Инфекции являются одной изведущих причин заболеваемости и смертности у пациентов с ААВ.
Поданным литературы серьезные инфекционные осложнения, требующиегоспитализации, развиваются у 26-31% пациентов, причем в трети случаевочаг инфекции локализуется в легких или верхних дыхательных путях[151, 152]. Наиболее часто инфекционные осложнения развиваются вовремя индукции ремиссии, что связано с более высокой интенсивностьюиммуносупрессивной терапии. В долгосрочном исследовании EUVAS у24% пациентов с ААВ отмечено развитие инфекционных осложнений втечение первого года после постановки диагноза, а смертность отинфекций в течение 1 года наблюдения составила 5,6% [153]. Вофранцузском когортном исследовании у 39,6% пациентов инфекционныеосложнения выявлены в течение первого года после установлениядиагноза ААВ [151].
В исследовании также была выявлена статистическизначимая прямая взаимосвязь между кумулятивной дозой циклофосфамидаи частотой развития инфекционных осложнений на ранних стадияхзаболевания. Доза глюкокортикостероидов (ГКС) также является факторомриска развития инфекционных осложнений. Во французском исследованиив 89% случаев серьезные инфекционные осложнения развились во времялечения ГКС (вариабельные дозы) [151], а в более ранних исследованияхснижение дозы ГКС было ассоциировано со снижением частоты инфекций39[185]. Частота инфекционных осложнений в двух исследованиях, вкоторых сравнивали безопасность ритуксимаба и циклофосфамида дляиндукции ремиссии у пациентов с ААВ со сходным режимом дозированияГКС, была сопоставима [154, 176].Среди инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапиипреобладают бактериальные инфекции (до 62% всех эпизодов), включаяпневмонию(39%генерализованнуювсехэпизодов),септицемиюинфекции[151].мягкихОсновнымитканейивозбудителямиреспираторных инфекций являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus [185].Среди возбудителей оппортунистических инфекций у пациентов сААВ наиболее часто (0,85-12,00%) выявляют Pneumocystis jirovecii (староеназвание Pneumocystis carinii) [156].
У пациентов с ААВ, получающихиммуносупрессивную терапию, инфекция P. jiroveci протекает болееагрессивно и характеризуется худшим прогнозом, чем при ВИЧассоциированных состояниях. По данным разных авторов от 14 до 64%пациентов с ААВ, у которых развилась инфекция Р. jiroveci, длительнополучалитерапию высокими дозамициклофосфамида.ПриэтомвГКС (более 3 месяцев) игруппепациентов,получавшихциклофосфамид перорально, частота развития пневмоцистной пневмониибыла выше, чем в группе пациентов, получавших ЦФА в видевнутривенных инфузий (30,4% и 11,1% соответственно) [157]. В связи свысоким риском развития инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci, всемпациентам, находящимся на лечении ЦФА, рекомендуется прием котримоксазол/триметоприма [157].Вероятно, В-клетки также играютважную роль в защите от P.jirovecii, поскольку существуют наблюдения ослучаях развития пневмоцистной пневмонии у пациентов, получающихритуксимаб [158].40Туберкулезявляетсяредким,нопотенциальнофатальнымосложнением иммуносупрессивной терапии у пациентов с МПА .
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
