Диссертация (1140202), страница 4
Текст из файла (страница 4)
показали, что обнаружение АНЦА методом НИФ у пациентов сГПА, МПА и изолированным васкулитом почек обладает высокойчувствительностью (81-85%), однако недостаточной специфичностью(76%). Комбинирование определение АНЦА с помощью НИФ и ELISAпозволилоувеличитьспецифичностьчувствительностьснизиласьмногоцентровогоисследованияконсенсусногоположениядопоанализа67-82%легливдо[103].основутестированиюна98%,однакоРезультатыэтогомеждународногоАНЦА.Согласносоглашению 1999 года определение АНЦА предпочтительно проводить спомощью комбинации НИФ (сАНЦА и pАНЦА) и иммуноферментногоанализа (ПР3-АНЦА или МПО-АНЦА), также НИФ должен во всехслучаях при подозрении на ААВ [104]. В 2017 г был проведен пересмотрконсенсуса по определению АНЦА, который в настоящее время предлагаетиспользовать для выявления АНЦА только метод ИФА [105].
Однако приполучении в ИФА отрицательных или сомнительных результатов упациентов с подозрением на ААВ, повторное исследование АНЦАметодом НИФ является обязательным.Особые трудности представляет диагностика АНЦА-негативноговарианта микроскопического полиангиита [106]. Имеются единичныесообщенияослучаяхразвитияАНЦА-негативногоБПГНсморфологической картиной типичного малоимунного гломерулонефрита с«полулуниями» [126].
В корейском исследовании в группе АНЦАнегативного варианта течения достоверно чаще отмечалось поражение23ЛОР-органов [87]. Однако остаются открытыми вопросы в отношенииисходов и прогноза у этих больных.Методы лучевой диагностики служат для верификации легочногопоражения. Чувствительность обычной рентгенографии органов груднойклетки для выявления ДАК достаточно высока (до 94%), однакоспецифичностьметодаКомпьютернаятомографияпредпочтительнымнеудовлетворительна(58-76%)высокого(КТВР)методомразрешениявизуализации,поскольку[107].являетсяпозволяетобнаружить характерные для МПА очаговые и диффузные изменениялёгочной паренхимы.
Симптом «матового стекла» является наиболеечастым признаком (94%), выявляемым при МСКТ ОГК, которыйнаблюдают как при развитии диффузного альвеолярного кровотечения, такпри и хроническом течении интерстициального воспаления [13, 71, 108].Высоко чувствительным методом диагностики ДАК являетсяопределение диффузионной способности легких по монооксиду углерода(DLCO), величина которой при этом типе поражения повышается.
Однакоу некоторых пациентов выполнение этого исследования невозможно,ввиду тяжести состояния [109, 110].Гистологическаястандартом»верификацияваскулитаявляется«золотымдиагностики МПА и должна быть проведена у каждогопациента. Биопсия почек остается основным методом диагностикигломерулонефрита [106]. Морфологическая картина почечного пораженияпри МПА обычно представлена некротизирующим гломерулонефритом сформированием «полулуний», без отложения иммунных депозитов.Фокальный некроз капилляров клубочков с фибриноидным некрозомявляется начальным проявлением поражения, в результате которойпроисходитразрывбазальноймембранысэкстракапиллярнойпролиферацией. Таким образом, сначала формируются внутриклеточныеполулуния, а позднее фиброзные.
Вокруг клубочков формируется24инфильтратизмононуклеаров[9].Какправило,прииммуногистохимическом исследовании фиксация иммуноглобулинов икомплемента в стенках сосудов не определяется, поэтому такой типгломерулонефрита получил название малоиммунного (экстракапиллярныйгломерулонефрит III типа)[83, 84].Согласно гистологической классификации, предложенной Berden etal, выделяют 4 класса АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита:фокальный(≥50%нормальныхклеточныхполулуний),клубочков),смешанный(<50%«полулунный»(≥50%нормальных,<50%«полулуний» и <50% полностью склерозированных клубочков), исклеротический(≥50%склерозированныхклубочков).Даннаяклассификация используется для стратификации пациентов по степенямриска прогрессирования хронической болезни почек до терминальнойстадии [81, 82, 83].
В исследованиях было показано, что развитиесклеротического класса гломерулонефрита ассоциировано с достовернохудшей почечной выживаемостью по сравнению с фокальным классом.Оценка почечной выживаемости при смешанном и «полулунном» классахразнится, вероятно, вследствие различной оценки патоморфологическихпоражений [82, 83].Морфологическая картина поражения почек при МПА не зависит оттипа АНЦА [81, 82]. Однако в некоторых исследованиях было отмеченопреобладание нормальных клубочков в биоптатах, полученных отпациентов с АТ к ПР-3, а также преобладание фиброзных изменений упациентов с АТ к МПО [49].
В исследовании Chang et al у китайскихпациентов с МПО-АНЦА, при морфологическом исследовании также чащенаблюдали склеротический класс АНЦА-ГН[85]. Однако показателипочечной выживаемости были сопоставимы у носителей ПР3-АНЦА иМПО-АНЦА.25Диагностика ИЗЛ при МПА сопряжена с большими трудностями,посколькуКТ-визуализацияитрансбронхиальнаябиопсиясисследованием бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) обладают низкойинформативностью (30-40%).
В таких случаях показано проведение видеоассистированной торакоскопии (ВАТ) или открытая биопсия легких,однако применение этих методов у пациентов в тяжелом состояниипротивопоказано. В таких случаях отдается предпочтение проведениюкриобиопсии, чувствительность и специфичность которой по даннымметаанализа составили 87 и 57% соответственно, и были сопоставимы сдиагностической ценностью ВАТ (91 и 58% соответственно) [111].Применение функциональных тестов для диагностики ИЗЛ при МПА,равно как и при других заболеваниях, имеет ограниченную ценность, но, вотличие от ДАК, показатели будут снижены.
[109, 113].Следует помнить, что ключевым диагностическим методом дляоценки поражения легких остается бронхоскопия с исследованием БАЛ.Данный метод исключает попадание крови из верхних дыхательных путей(что актуально у пациентов с некротическим ринитом), а полученныепромывныеводымогутбытьнаправленынацитологическоеимикробиологическое исследование. Однако очаг поражения может бытьтруднодоступен,бронхоскопиивстакихБАЛслучаяхснижаетсядиагностическая[112].Такимзначимостьобразом,дляморфологического подтверждения легочного поражения в клиническойпрактике нередко приходится прибегать к проведению открытой биопсиилегких или вспомогательных видеоторакоскопических процедур [113].Однако, у пациентов с поражением других органов и систем, болеедоступных для биопсии, биопсия легких может не проводиться.Не до конца изученными остаются варианты течения МПА смоноорганными поражениями.
Особый интерес представляют пациенты сизолированнымпоражениемлегких,26втомчиследиффузнымальвеолярнымкровотечениемилиинтерстициальнымфиброзомвотсутствие иных характерных для системного васкулита проявлений.Более того, обсуждается возможность развития МПА без вовлечения почеки легких, в частности с изолированным поражением нервной системы.Ввиду редкости подобных наблюдений (2-3% от общего числа больных)остается открытым вопрос об оптимальном подходе к диагностике илечению этой группы пациентов. [114, 115]1.6 Индексы оценки активности заболевания (BVAS) и необратимогоповреждения (VDI)Для клинической оценки активности системных васкулитов, в томчисле МПА, используют индекс BVAS (Birmingham Vasculitis ActivityScore).
BVAS v3 позволяет оценить поражение 9 органов и систем по 56клиническим, инструментальным и лабораторным параметрам [117, 118].Каждый симптом оценивается определенным количеством баллов, а затемрассчитывается сумма всех баллов (максимальное количество баллов 63).Симптом оценивается только в том случае, если он обусловленактивностьюваскулитаиразвилсяилиухудшилсявтечениепредшествующих 3 месяцев. Ремиссии МПА соответствует значениеBVAS равно 0, активному васкулиту - значение BVAS >1 (чаще >3баллов). Данный индекс оценивает не только активность и степень тяжестисистемного васкулита, но и позволяет оценить прогноз заболевания [28].Так в долгосрочном исследовании Yoo et al., высокое значение индексаBVAS ≥ 20,5 в дебюте заболевания было независимым фактором рискаразвития инфекционных осложнений за весь период наблюдения (ОР=2,375, 95%ДИ 1,138-6,368) [119].
В китайском исследовании с участием504 пациентов с ААВ,независимымвеличина BVAS в дебюте заболевания былапредикторомсердечно-сосудистыхпоследующим развитием летального исхода [120].27осложненийcТяжесть необратимых поражений, связанных с васкулитом ипроводимой иммуносупрессивной терапией, оценивают с помощьюиндекса VDI (Vasculitis Damage Index) [121]. Оценка VDI проводится по 11блокам, отражающих поражение различных систем органов (например,поражение легких: развитие легочного фиброза, полостей распада,дыхательной недостаточности) [122]. Если симптом сохраняется в течение3 месяцев и более, то он оценивается в 1 балл.
Важно отметить, чтозначение VDI не может уменьшиться. Например, если протеинурия >0,5г/сут выявлялась в течение 4 месяцев, а затем купировалась, значениеиндекса VDI остается равным 1. При оценке VDI принимаются вовнимание не только органные поражения в рамках системного васкулита,но и осложнения иммуносупрессивной терапии (остеопороз, сахарныйдиабет, катаракта, развитие злокачественных новообразований и др.) илипроявления атеросклероза (инфаркт миокарда).С 1997 года VDI является единственным валидированным индексомдля оценки необратимого повреждения при системных васкулитах [121].VDI используется в различных когортах для описания характеристикповреждений, предикторов обострений и смертности. Exley et alподчеркнул важность оценки далеко зашедших изменений уже на раннихстадиях васкулита.
У пациентов с VDI ≥5 риск летального исхода был в 711 раз выше, чем у пациентов с менее выраженными необратимымиизменениями внутренних органов [28]. В исследовании S. Kamaliоказалось, что VDI ≥5 на ранних этапах болезни ассоциирован с рискомразвития летального исхода (чувствительность 98% , специфичность 56%)(ОР=0,9 ДИ 0,66–0, 95) [123].Индексы BVAS и VDI, которые были целенаправленно разработаныдля оценки тяжести течения и исходов системных васкулитов, донастоящего времени недостаточно широко используются в повседневной28практике.
В связи с этим остается актуальным вопрос о возможности ихприменения для оценки прогноза заболевания.1.7 ЛечениеЛечение ААВ проводят в соответствии с принятыми в 2016 грекомендациями EULAR и ERA-EDTA, а также рекомендациями Научногообщества нефрологов России (2016) и Ассоциации ревматологов России(2017) [145, 146]. Пациенту необходимо наблюдение ревматолога,занимающегося лечением больных АНЦА-ассоциированным васкулитом, аразвитие тяжелого поражения почек, легких и других органов требуетреализациимультидисциплинарногоподходаспривлечениемспециалистов соответствующего профиля (нефрологов, пульмонологов идр.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
