Диссертация (1140202), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Таким92образом,упациентовсинтерстициальнымзаболеваниемлегкихпредставляется необходимым включение МПА в круг диагностическогопоиска.Поражение верхних дыхательных путей встречалось всего лишь в13,3% случаев и клинически в основномпроявлялось некротическимринитом. Поражение придаточных пазух носа носило бессимптомныйхарактер и выявлялось преимущественно при МСКТ.
Однако во всехслучаях отсутствовало полипозное и деструктивное поражение, что такженашло отражение как в зарубежных, так и в отечественных работах [9, 47,84].Поражение нервной системы преимущественно было представленопериферической сенсорной полинейропатией и встречалась у 17,1%, чтотакже соответствовало данным и характеру поражения в другихисследованиях [79, 80].К редким проявлениям можно отнести поражение центральнойнервной системы (3,8%) и ЖКТ (5,7%).
Причем поражение ЖКТ в видекровотечения, как правило, носило фульминантный характер и чащесочеталась с развитием БПГН. Однако достоверного влияния навыживаемость данное поражение не оказывало, вероятно, в виду редкойвстречаемости.Особое внимание стоит уделить поражению суставов, котороевстречалось уполовины пациентов, причем 56% из них артритыпредшествовали полноценной картине васкулита.У 1/3 этих больныхизначально ситуация расценивалась в рамках ревматоидного артрита, всвязи с этим пациенты получали соответствующее лечение НПВП иметотрексатом, что также было отмечено в отечественном когортномисследовании [47].
Эти сведения необходимо принимать во внимание,обсуждая случаи раннего ревматоидного артрита, и проводить подробныйклинический анализ для исключения АНЦА-ассоциированного васкулита.93При исследовании АНЦА-статуса у наших больных АТ-МПОопределялись у большинства пациентов. У пациентов с АТ к ПР-3достоверно чаще отмечалось поражение органа зрения и формированиезоны консолидации по завершении наблюдения. В тоже время, у МПОпозитивных медиана уровня креатина в дебюте была выше, что говорит оболее тяжелом поражении почек.Не было выявлено достоверныхразличий между другими органным поражениями в зависимости,индексами активности и повреждения от типа АНЦА, что, вероятно,объясняется подавляющим большинством пациентов с наличием АТ кМПО.Терминальная почечная недостаточность в исходе поражения почексформировалась у 15,2% пациентов, что приближается к результатаммировых когортных исследований, где прогрессирующее снижениепочечной функции до тХПН выявлено почти у 20% больных [147, 148,150].
Более чем половина больных достигали стадии тХПН в течениепервых 12 месяцев с начала заболевания, что было обусловленоактивностьюбыстропрогрессирующегогломерулонефритаинеэффективностью проводимого лечения, у других пациентов отмечалосьмедленное прогрессирование до стадии тХПН и, вероятно, было связано нес иммунным воспалением, а с развитием универсальных неиммунныхмеханизмов.По завершении наблюдения почти у половины больных (46,6% из105) имело место наличие поздних стадий ХБП (3Б-5), не взирая надостаточнохорошиепоказатели1-летнейи5-летнейпочечнойвыживаемости (92,0% и 82,1% соответственно).В нашем исследовании 1- и 5-летняя выживаемость составили96,05% и 91,72% соответственно.Мы предполагаем, что высокаявыживаемость отражала проведение адекватной иммуносупрессивнойтерапии,более раннюю диагностику с повышением доступности94тестирования АНЦА и повышение осведомленности первичного звена.Также существенные изменения за последние десятилетия претерпелаиммуносупрессивная терапия, а именно применение циклофосфамида врежиме «пульс»-терапии и активное использование ритуксимаба какнаименее токсичных вариантов терапии [140, 176].
Основной причинойсмерти в данной когорте пациентов была высокая активность васкулита, вчастности развитие диффузного альвеолярного кровотечения, у 4пациентов ДАК сочетался с развитием БПГН и ОПП, у 1 с желудочнокишечного кровотечения. Также зарегистрированы летальные исходы у 1пациента с тХПН в результате инфекционных осложнений и 1 пациента сдекомпенсациейхроническойсердечнойнедостаточности.Наширезультаты согласуются с данными других недавно выполненныхисследованиях, в которых 1- и 5- летняя выживаемость достигала 88-98% и73-90%, соответственно[47, 147, 148].
При этом поражение почек илегких остается значимым фактором неблагоприятного прогноза.Однако учитывая низкий уровень смертности, лимитированиеданного исследования наличием ретроспективной части пациентов,необходимость проведения групп сравнения для оценки эффективноститерапии, требуется дальнейшее изучение влияния проводимой терапии насмертность и ее структуру.Одной из наиболее актуальных проблем при МПА и АНЦАассоциированных васкулитах в целом остается высокая частота рецидивовзаболевания. При средней продолжительности наблюдения 4 года общаячастота обострений составила 14,8 на 100 пациенто-лет.
За времянаблюдения у 34 (32,4%) пациентов имело место развитие обострениязаболевания, причем у 20 из них в течение первого года наблюдения. Висследованиях Guillevin и соавт. частота и время развития рецидивовсопоставима с нашими данными 28-39% со средним периодом до рецидива15-43 месяцев [157, 188]. В нашем исследовании не выявлено достоверных95различий частоты развития рецидивов МПА в зависимости от типа АНЦА,что также отражено в исследовании Oh и соавт.
[196]. У пациентов сналичием ОПП в последующем наблюдении обострения развивалисьдостоверно реже. Данное обстоятельство вероятно связано с высокойчастотой развития тХПН у пациентов с ОПП по сравнению с пациентамибезОПП.Такимнезависимымобразом,протективнымуровенькреатининафакторомможетобострения.являтьсяПолученныерезультаты согласуются с представленными ранее данными у пациентов ссистемной красной волчанкой на гемодиализе частота развития обостренияниже при сравнении с пациентами с сохранной функцией почек [131].Однако прогностической значимости влияниятХПН на развитиеобострений в данной когорте не выявлено, что вероятно, связано снебольшим количеством пациентов с тХПН.Инфекционные осложнения отмечались у 28,6% пациентов врезультате проводимой терапии и были сопоставимы с частотой развитияинфекцийв другихисследованиях [147], преимущественно былибактериальные бронхо-легочные инфекции, в т.ч.
развитие пневмоцистнойпневмонии,чтообуславливаетпроведениепрофилактикико-тримоксазол/триметопримом у пациентов получающих цитостатики, вчастности циклофосфамид.В целом терапия МПА соответствовала опубликованным ранееданным рабочей группы ревматологов и нефрологов EULAR/ERA-EDTA2016, а также отечественным рекомендациям [145, 195]. Наиболеераспространенной схемой индукции ремиссии было использованиекомбинации глюкокортикоидов с циклофосфамидом. Как правило, данныйрежим терапии имел хороший эффект в достижении ремиссии.
Однако в13 случаях терапия была неэффективной, что у 5 пациентов привело клетальному исходу, у 8 был присоединен ритуксимаб.96В данной работе мы представили опыт использования препаратаГИБП ритуксимаба у 24 пациентов, как правило, с обострениямизаболевания и недостаточной эффективностью проводимой терапии. В 4случаях РТМ использовался в поддерживающем режиме дозирования. Упациентов,получавшихритуксимаб,чащедостигаласьремиссиязаболевания и реже возникали обострения, по сравнению с пациентами,находившихсянатерапииЦФА.Однакопрямоесопоставлениепроводимой терапии в данном исследовании невозможно в связи сналичием значимых демографических различий и течения заболевания.Крометого,необходимозаметить,чтовкрупныхкогортныхисследованиях RAVE и RITUXVAS циклофосфамид и ритуксимабоказались сопоставимыми по эффективности в качестве индукционнойтерапии [176, 180].Данное исследование, а также опыт, накопленный в клинике,показывают,чтокомбинированнаятерапияглюкокортикоидамиициклофосфамидом являются наиболее часто используемой схемой вкачествеиндукционногомикроскопическомлеченияполиангиитеспривпервыетяжелымивыявленномгенерализованнымипроявлениями (ДАК, БПГН).
В настоящее время ритуксимабу отдаетсяпредпочтение в качестве индукционной терапии при прогрессирующемтечении заболевания и неэффективности проводимой ранее терапии, аиспользование его как препарата первой линии необходимо дляпациентов,укоторыхимеютсяограничениядляиспользованияцитостатических агентов и/или глюкокортикоидов в высокой дозе(сохранение репродуктивной функции у молодых пациентов, высокий рискосложнений) [175].У всех пациентов нашего исследования оценивались индексыактивности и повреждения. Медиана индекса BVAS составила 18 баллов,причем вклад почечного индекса BVAS был достоверно больше, чем97легочного.
Медиана индекса VDI оценивалась в 3 балла. При проведениикорреляционного анализа выявлены взаимосвязи значения общего индексаBVAS и VDI от уровня креатинина в дебюте, рСКФ, что подтверждаетпрогностическое значение поражения почек.При анализе распределения индекса BVAS в зависимости от пола,достоверно более высокие значения отмечались у мужчин, чем у женщин.Не было выявлено достоверно значимых различий индексов BVAS и VDI взависимостиотАНЦА-статуса,наличияэпизодовобострения,летальности. Однако в немногочисленных работах все же было показанапрямая зависимость индекса VDI по завершении наблюдения от индексаBVAS в дебюте заболевания [122, 123].
Отсутствие данных корреляций,вероятно, объясняется тем, что некоторые пациенты вышли из-поддинамического контроля после непродолжительного периода наблюдения.В связи с наличием легочно-почечного синдрома у трети больных,отмечалась взаимосвязь между значениями легочного и почечного BVAS.Также в нашем исследовании отмечено у пациентов старшего возрасталегочныйBVAS был выше, нельзя исключить вклад сопутствующейпатологии (частые хронические бронхо-легочные инфекции, курение).В связи с растущим количеством данных по выявлению легочногофиброза у пациентовс МПА [56, 73] с последующим развитиемдыхательной недостаточности, мы решили оценить прогностическуюзначимость спирометрических тестов у пациентов с фибрознымиизменениям в легких по данным МСКТ. Прогностическое значениеспирометрических показателей было описано в работах по ИЗЛ, в т.ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
