Диссертация (1140202), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако только у 25 (43,1%) результаты оценки диффузионнойспособности легких (DLCO) были получены корректные результаты,пригодныедлядальнейшейинтерпретации.Среднийвозрастобследованных пациентов составил 58,1 лет (18; 83), среди нихпреобладали женщины (71,2%). У 7 пациентов выявлялись АТ к ПР-3, у 18АТ к МПО, достоверных различий в распределении показателей выявленоне было. Медиана индекса BVAS составила 16 баллов (3;35), что немногониже среднего значения в когорте в целом (18 баллов).
Однако величинаиндекса BVAS легочного и VDI, в т.ч. VDI легочного, были сопоставимысо значениям в общей выборке и составили 4, 3 и 1 соответственно. У 10(43,1%) пациентов на момент проведения исследования имелись признакиактивности васкулита, у всех проводилась иммуносупрессивная терапия.Втаблице9представленыосновныепоказатели,которыеоценивались у пациентов и были необходимы для последующего анализа.Таблица 9.Показатели спирометрии у пациентов с МПА (n=25)ПоказательЗначениеФЖЕЛ, % от должного96.5% (31.4; 128.0)ОФВ1, % от должного94 (36;137)ИТ, % от должного83.9 (58; 128)DLCO, % от должного80.2 (50; 106)DLCO corr, % от должного85.4 (55; 109)Примечания: ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких,ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 минуту, ИТ - индекс Тиффно(отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ)), DLCO диффузионная способность легких, DLCO corr – диффузионнаяспособность легких скорректированная по уровню гемоглобина на моментисследования.По результатам спирометрии у 3 пациентов отмечены необратимыебронхообструктивные нарушения, наиболее вероятно ассоциированные сдлительным стажем курения.
Рестриктивные изменения выявлены у 4пациентов, наиболее вероятной причиной их развития был диффузныйлегочный фиброз.Как видно из приведенных выше данных, у большинства пациентовзначенияDLCOcorr(диффузионная86способностьлегких,скорректированная по гемоглобину) оставались в пределах нормальныхзначений, что может быть связано с преобладанием у них очагового илилинейного фиброза, которые могут не оказывать значимого влияния надыхательную функцию.Значение показателя DLCOcorr к концу наблюдения различалось взависимости от величины BVAS легочного в дебюте заболевания и былодостоверно выше у пациентов с BVAS легочный = 4 (90%) по сравнению сгруппой пациентов с максимально возможным значением BVAS легочный= 6 (74,4%) (P=0,005) (рис.
10).Рисунок 10. Значение DLCO corr в завершении наблюдениязависимости от индекса BVAS легочного.При проведении корреляционного анализа была выявлена обратнаясвязь умеренной силы между значениями легочного BVAS в дебюте87заболеванияизначениямидиффузионнойспособностилегкихскорректированной по гемоглобину в завершении наблюдения (-0,636,p=0,002). Также умеренная обратная связь была выявлена междузначениями индекса VDI в завершении наблюдения и уровнем DLCO corr(-0, 499, р=0,025).88ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕВ работе представлены результаты обследования 105 пациентов смикроскопическим полиангиитом. В исследованной группе проводиласьоценка характера, тяжести и исходов поражения органов, а также влияниеиндексов активности и повреждения (BVAS и VDI) на характер течения ипрогноз у данных больных.Возраст пациентов в дебюте заболевания приближался к 52 годам,что было сопоставимо с данными других работ [15, 16, 18]. В нашемисследовании преобладали женщины, в то время как в других количествомужчин и женщин было сопоставимо.Выявленная в данной когорте частота вовлечения органов и системпри МПА сопоставима с результатами опубликованных ранее работ [39,47, 49].В обследованной нами группе больных МПА поражение почек былонаиболеечастымклиническимпроявлениемзаболевания(93,3%).Морфологическая верификация поражения почек была выполнена у 21,9%пациентов, в большинстве случаев имела место картина малоиммунногогломерулонефритаколичествосполулуниями,проведенныходнако,учитываянебольшоенефробиопсий,оценитьвлияниеморфологической картины нефрита на тяжесть течения и исходы МПАпредставлялось затруднительным.Более чем у половины пациентов (54,3%) поражение почек являлосьпервым проявлением болезни, а на момент установления диагнозапоражение почек было выявлено у большинства пациентов (84,7%).Однако у 15,2% пациентов отмечалось позднее вовлечение почек, чтовероятно было связано с персистирующей активностью васкулитаилиразвитием тяжелых обострений (чаще как результат недостаточнойэффективности проводимой иммуносупрессивной терапии или ее отмены),что также нашло отражение в отечественной работе [192].89Наиболее частым проявлением поражения почек был мочевойсиндром, представленныйгематурией (91,4%) и/или протеинурией(76,1%), редко достигавшей нефротического уровня.
У 17,1% пациентовотмечалось более мягкое течение поражения почек в виде изолированногомочевого синдрома без значимого снижения почечной функции.При этом более чем у половины больных (51,4%) мы наблюдалинаиболее тяжелый, быстропрогрессирующий вариант течения почечногопроцесса, которой мы расценивали как клинический вариант БПГН.Данноесуждениеосновываетсянарезультатахпроведенногоморфологического исследования почек у части больных, а также данныхисследований других авторов, в которых была выявлена взаимосвязьклинического симптомокомплекса с картиной АНЦА-ассоциированногоБПГН в нефробиоптате [193].Клиническая картина БПГН было выявлена более чем у половиныпациентов с МПА (51,4%), что являлось причиной наиболее частогоформирования почечной дисфункции в дебюте заболевания.Даннаягруппа больных отличалась не только высокими показателями уровнякреатинина, гематурии и протеинурии, но и наиболее частым развитиемострого почечного повреждения по сравнению с пациентами без картиныбыстропрогрессирующей почечной недостаточности (50% против 4,5%),что оказывало значимое негативное влияние на почечную выживаемость.Кроме того, у больных с БПГН чаще наблюдали сочетание с другимижизнеугрожающими проявлениями заболевания, такими как ДАК (сразвитием классической картины почечно-легочного синдрома) и тяжелыепоражения желудочно-кишечного тракта.Поражениелегкихбыловторымпочастотеклиническимпроявлением МПА в обследованной группе больных (79%), чтосогласуется с данными мировой литературы [138, 139].
В дебютезаболевания преобладало поражение легочного интерстиция, которое было90составляющим таких состояний как ДАК и интерстициальной пневмонии.Наравне с интерстициальными изменениями достаточно часто (45,7%)выявлялись инфильтративные изменения легких, которые также имелиместо при ДАК.Развитие диффузного альвеолярного кровотечения являетсяжизнеугрожающим проявлением МПА. Данный вариант поражения легкихвстречался у 1/3 обследованных. Как правило, ДАК непосредственноухудшает прогноз и влияет на выживаемость. Регрессионный анализпоказал, что развитие ДАК является значимым фактором риска летальногоисхода.
Данная взаимосвязь также подтверждается другими крупнымиисследованиями [56]. Кроме того, развитие этого варианта течениялегочного процесса было ассоциировано с инфекционными осложнениямии гипогаммаглобулинемией при дальнейшем наблюдении, что, вероятно,было связано с применением агрессивной иммуносупрессивной терапии упациентов [24, 25, 26].К концу периода наблюдения у 58 (55,2%) больных превалировалифиброзные изменения в легких различной степени выраженности.Развитие бронхоэктазов и бронхиолита достоверно чаще наблюдалось упациентов с легочным фиброзом.
Интерстициальные изменения кокончанию наблюдения имели место у 23 (21,9%) пациентов, причем у 11из них в рамках интерстициальной пневмонии.Манифестациямикроскопическогополиангиитасинтерстициального поражения легких является редким вариантом течения,в большей степени встречается у пациентов старше 50 лет. По даннымлитературныхисточниковтакойвариантболезнинаблюдаетсявевропейской популяции значительно реже, чем у азиатов: по наблюдениямяпонских авторов от 2014 года у 61 пациента из 156 с диагнозом МПАнаблюдался легочный фиброз, хотя, по-видимому, начало системноговаскулита с изолированным течением ИЗЛ и выявленными АНЦА91соответствует 10,3% пациентов [38]. По современным рекомендациямАмериканского торакального и Европейского респираторного ОбществАНЦА-ассоциированные васкулиты не рассматриваются в качествеэтиологии ИЗЛ и не входят в сферу диагностического поиска пациентов синтерстициальными пневмониями.
Однако по нашим наблюдениям у10,5% из 105 больных МПА было выявлено ИЗЛ в дебюте, в 45% случаевпредшествующее развернутой картине васкулита, что согласуется сданными других литературных источников [38, 69].Среди клинических симптомов поражения легких на первый план утакихбольныхвыходилипризнакинарастающейдыхательнойнедостаточности в комбинации с малопродуктивным кашлем (82%), неотвечающиенаантибактериальнуюиингаляторнуютерапию.Впредставленной нами выборке был проведен анализ данных МСКТ легкиху пациентов с МПА в сочетании с ИЗЛ. Паттерн интерстициальногопоражения легких в большинстве случаев соответствовал НСИП (45%) иОИП (27%). В 36% случаев интерстициальное поражение легкихприводило к выраженным рестриктивным нарушениям по даннымспирометрии. Среди неспецифической симптоматики превалировалиострофазовый воспалительный ответ, фебрильная лихорадка, общаяастенизация и анемия (от 100% до 64%).
При прогрессированиизаболевания в большинстве случаев выявлялось поражение почек соснижениемазотвыделительнойфункцииинарастающиммочевымсиндромом (91%). Наличие прогрессирующего ИЗЛ отягощает течениеААВ, раннее начало индукционной иммуносупрессивной терапии свысоких доз ГКС и ЦФА либо ритуксимаба улучшает долгосрочныйпрогноз [38, 69, 194].Пациенты с интерстициальной пневмонией имеют достовернохудшийпрогноз,чтосвязаноспрогрессирующейдыхательнойнедостаточностью и присоединением вторичной инфекции [33, 34].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
