Диссертация (1140202), страница 12
Текст из файла (страница 12)
После выписки продолжены инфузии циклофосфамида, начатопостепенное снижение дозы преднизолона. В марте 2018 г проведенапоследняя инфузия циклофосфамида. При контрольном обследованииотмечена положительная динамика: купирование легочного процесса,нормализация АТ к ПР-3, отсутствие маркеров неспецифическоговоспаления. В связи с завершением индукционного курса, начата терапияпрепаратом микофеноловой кислоты в дозе 1000 мг/сут, с повышением до1500мг/сут,схорошейпереносимостью,продолженатерапияглюкокортикоидами в низких дозах, программный гемодиализ.3.6 Характеристика лечения3.6.1. Индукционная терапияВкачествеиндукционнойтерапиивсе105пациентов получалиглюкокортикоиды, в т.ч.
75 (71,4%) в сверхвысоких дозах(«пульс»-терапия). Средняя начальная доза перооральных глюкокортикоидовсоставила 40 (30; 60) мг/сут по преднизолону. Глюкокортикоидоы врежиме монотерапии использовались у 16 (15,2%) из 105 пациентов, у79остальных ГКС комбинировались с цитостатическими агентами или генноинженерными биологическими препаратами, в частности ритуксимабом. У76 (72,4%) пациентов из 105 циклофосфамид являлся самым частоиспользуемым цитостатиком в комбинированной схеме лечения, у :пациентов имела место комбинированная индукционная терапия сиспользованиемазатиоприна(6),метотрексата(4)ипрепаратымикофенолата мофетила (1), у 4 (3.8%) в качестве индукционногопрепарата выбора использовался ритуксимаб.
У 11 (10,4%) пациентовиспользовался плазмаферез в комбинации с проводимой лекарственнойтерапией.У 13 (12,8%) пациентов начальная индукционная терапия оказаласьнеэффективной, что привело к прогрессированию заболевания с развитиемлетального исхода у 5 больных, в остальных 8 случаях требовалосьусиление иммуносупрессии присоединением ритуксимаба.3.6.2 Поддерживающая терапияУ 101 (96%) из 105 пациентов проводилась поддерживающаятерапия. С целью удержания ремиссии заболевания все пациенты получалиГКС, средняя продолжительность приема была 28 (1; 217) мес. Дляподдержания ремиссии применяли азатиоприн у 42 (40%) пациента,циклофосфамид у 13 (12,3%), ритуксимаб у 24 (22,8%), микофенолатамофетил у 10 (9,5%), монотерапия стероидами проводилась у 20 (19%).
Вдополнениекэтомуко-тримоксазолсцельюпрофилактикиоппортунистической инфекции длительно получали 66 (37,3%) пациентов.Средняя кумулятивная доза циклофосфамида за время наблюдениясоставила 9,69 г (0,4; 200). Процент пациентов, получавших ЦФА,вероятно, связан с тем, что данные пациенты длительно страдают МПА(более 10 лет), и получали ЦФА как поддерживающее лечение в видуотсутствия других схем терапии на тот момент наблюдения.80К концу наблюдения у 81 (77,14%) пациентов констатированаремиссия заболевания, у 24 (22,8%) отмечались признаки активностиваскулита, причем у 8 пациентов в рамках рецидива заболевания, уостальных сохранялись «тлеющие» признаки активности васкулита(минимально выраженный мочевой синдром, артралгии).В течение 420,25 пациенто-лет динамического наблюдения убольных,находящихсянакомбинированнойтерапииГКСицитостатиками, развилось 62 рецедива васкулита, из них 38 обостренийпреимущественно с почечными проявлениями (частота 0,14 и 0,09 эпизодана 1 пациенто-год соответственно).
Медиана длительности ремиссии допервого рецидива составила 15 мес (2;146).3.6.3 Осложнения проводимой терапииЗавремякомбинированнойтерапииглюкокортикоидамиицитостатиками у 30 (28,6%) больных имело место развитие инфекционныхосложнений: у 17 инфекции респираторного тракта (в основномпневмонии, в т.ч. 3 пневмоцистные пневмонии, и гнойные бронхиты,туберкулезной инфекции выявлено не было), у 8 – герпес-вирусныеинфекции, преимущественно V.
zoster, у 2 – развитие сепсиса изнеустановленного очага, у 1 – реактивация хронической вируснойинфекции гепатита С, 8 пациентов выявлены инфекции различнойлокализации (мочевые, кожные и пр.). Эпизоды гипогаммаглобулинемии(IgG менее 5 г/л) развились у 6 (5,8%) .У 1 пациента за время лечения ГКС и цитостатиками развилсяострый лимфоцитарный лейкоз.3.7 Терапия ритуксимабомРитуксимаб в стандартном режиме дозирования сочетании с ГКСиспользовался у 24 (22,8%) из 105 пациентов. Только у 4 (3,8%) пациентов81РТМ использовался как препарат первого ряда при впервые выявленноммикроскопическом полиангиите, другие 16 больных получали препарат вкачестве индукционного только лишь при обострении заболевания (n=8) иупорном течении, устойчивым к терапии базисными цитостатическимипрепаратами (n=8), в 4 случаях ритуксимаб изначально выбран какподдерживающая терапия (по 500-1000 мг каждые 6 месяцев).
Помимоэтого, дополнительными показаниями к назначению ритуксимаба сталинепереносимость или побочные эффекты стандартной цитостатическойтерапии у 7 (6,6%) пациентов и молодой возраст в 2 (1,9%) случаях (дляцелью сохранения фертильности).Пациенты, получавшие ритуксимаб в качестве индукционнойтерапии в течение 3 месяцев после первых 4 инфузий препарата (всуммарной дозе 2 г) достигнута ремиссия заболевания у 13 (54%)пациентов, низкая активность болезни – у 5 (20,8%). Неэффективностьпроводимой терапии констатировано у 4 (16,7%) больных, из них 2 слетальным исходом.Поддерживающая терапия ритуксимабом продолжена у 20 (83,3%) из24 больных. В течение периода наблюдения на базе клиники проведено от1 до 10 инфузий ритуксимаба в поддерживающем режиме дозирования синтервалом 6 мес.
В связи с этим, медиана инфузий курсовой терапии РТМсоставила 3 (2; 10) месяца, а продолжительность лечения - 13,9 (6; 60) мес.3.8 Индексы BVAS и VDI в оценке течения и прогноза МПАУ всех 105 пациентов были рассчитаны индексы активности BVAS вдебюте и повреждения VDI на момент завершения наблюдения. Медианаиндекса BVAS составила 18 (3;35). Отдельно рассчитывались легочный ипочечный BVAS, медианы составили 4 (0;6) и 12 (0;12) соответственно.Медиана индекса VDI к концу наблюдения составила 3 (0;10), почечныйVDI – 1 (0;3), легочный VDI - 1 (0;4).
Наибольший вклад в суммарное82значение BVAS вносили поражение почек (64%) и легких (25%). Прирасчете индекса VDI наибольший вклад в его значение составилинеобратимые изменения легких (33%) и почек (25%).У мужчин медиана BVAS в дебюте была достоверно больше исоставила 20 баллов по сравнению с женщинами - 17 баллов (р=0,022). Небыло выявлено достоверных различий величины BVAS и VDI взависимости от типа АНЦА.При проведении корреляционного анализа достоверные прямыекорреляции средней силы были выявлены между значениями почечногоиндекса VDI и почечного BVAS, а также уровнями креатинина в дебюте иконце наблюдения и, связанные с ними, значения рСКФ (Таблица 8).Обратная достоверная корреляция слабой степени была выявленамежду индексом BVAS и сроком присоединения поражения легких.Слабые прямые корреляционные связи были выявлены междузначениями индекса легочного BVAS и возрастом дебюта заболевания,значениями индексов почечного BVAS, что может быть обусловленоразвитием легочно-почечного синдрома, и легочного VDI.Прямые корреляционные связи были выявлены между суммарнойвеличиной индекса VDI и возрастом пациента в дебюте заболевания,нельзя исключить вклад в значение индекса сопутствующей патологии увозрастных пациентов, в частности сердечно-сосудистой.83Таблица 8.Корреляционные связи между индексами BVAS и VDI и течением заболеванияBVAS в Срок додебютеBVAS влегкихBVASVDIBVASлегочный легочный почечныйВремяVDIVDIпочечныйСрок до Срок дододиагнозапочектХПНsCr вsCr врСКФ вдебютезавершенииСКФ вдебюте завершенииВозраст1-0,345**0,338**0,0780,435**0,1700,166-0,254**-0,170-0,1910,3340,085-0,120-0,0120,068-0,345**1-0,080-0,049-0,013-0,123-0,0520,675**0,551**0,458**-0,1830,0310,0330,010-0,0980,338**-0,08010,223*0,1260,1750,0370,050-0,0540,0790,1620,131-0,242*-0,1450,0540,078-0,0490,223*1-0,1300,539**0,1500,0600,0280,034-0,0440,038-0,119-0,1820,317**0,435**-0,0130,126-0,13010,0820,384**-0,025-0,092-0,1070,379*0,262*-0,437**-0,309**0,184VDI0,170-0,1230,1750,539**0,08210,510**0,1000,0090,1440,0940,201-0,325**-0,412**0,400**VDI почечный0,166-0,0520,0370,1500,384**0,510**10,023-0,036-0,0820,551**0,657**-0,511**-0,635**0,110-0,254**0,675**0,0500,060-0,0250,1000,02310,787**0,524**-0,3150,028-0,029-0,100-0,003-0,1700,551**-0,0540,028-0,0920,009-0,0360,787**10,471**-0,289-0,1490,0150,023-0,079-0,191******1-0,325-0,2020,016-0,040-0,110*-0,640***0,123дебютеСрок до легкихBVASлегочныйVDI легочныйBVASпочечныйВремя додиагнозаСрок до почекСрок до тХПНsCr в дебюте0,4580,0790,034-0,1070,144-0,082*0,0940,551**-0,315-0,289-0,32510,5240,4710,334-0,1830,162-0,0440,3790,0850,0310,1310,0380,262*0,2010,657**0,028-0,149-0,2020,421*1-0,375**-0,463**0,029-0,1200,033-0,242*-0,119-0,437**-0,325**-0,511**-0,0290,0150,016-0,640**-0,375**10,674**-0,208*-0,0120,010-0,145-0,182-0,309**-0,412**-0,635**-0,1000,023-0,040-0,373*-0,463**0,674**Возраст0,068-0,0980,0540,317**Примечания** - Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).* - Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя).0,1840,400**0,110-0,003-0,079-0,1100,1230,029-0,208*sCr взавершениирСКФ в дебютеСКФ взавершении0,421-0,3731 -0,294**-0,294**1Упациентов с БПГН по завершении наблюдения индекс VDI былдостоверно выше при сравнении с пациентами без БПГН за счет большейвыраженности необратимого поражения почек.
У пациентов с ИЗЛуровень VDI легочный был достоверно выше в данной группе присравнении с пациентами всей выборки (4 и 3 балла соответственно, р=0,003), в связи с развитием легочного фиброза и снижением функциилегких.При проведении регрессионного анализа нарастание индекса VDIповышало риск развития летального исхода (ОШ=1,446, 95%ДИ 1,0032,085).При проведении логистической регрессии у пациентов с болеевысокими индексами легочного BVAS и легочного VDI вероятностьразвития ХБП 3Б более тяжелых стадий была выше: ОШ=1,23 (95%ДИ1,021-1,501) и ОШ=1,781 (95%ДИ 1,089-2,91) соответственно.Схожеевлияние на развития ХБП более поздних стадий оказывают индексыпочечного BVAS (ОШ=1,228, 95%ДИ 1,048-1,438) и почечного VDI(ОШ=7,016, 95%ДИ 3,146-15,648), а также значение итогового VDI(ОШ=1,680, 95%ДИ 1,301-2,168).3.9 Оценка диффузионной способности легких у пациентов сМПАЛегочный фиброз по данным МСКТ был выявлен у 58 пациентов, у31 (53,4%) из них проводилось исследование функции внешнего дыхания(ФВД), в том числе исследование диффузионной способности легочнойткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
