Диссертация (1140202), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В то же время, у пациентов с МПО-АНЦА уровень креатина вдебюте был выше (р=0,025). Частота поражения легких, почек и другихорганов достоверно не отличалась. Также не было выявлено достоверныхразличий уровня смертности, частоты обострений, индексов активности инеобратимости поражения в данной когорте пациентов.Особый интерес представляет АНЦА-негативный вариант МПА. Вданной выборке выявлено 7 пациентов с АНЦА-негативным статусом, изних 2 женщины, 5 мужчин, средний возраст 49,4 лет, период наблюдениясоставил 20,5 месяцев.
Не было различий в значениях индексов BVAS иVDI при сравнении с данными в когорте. У данных больных отмечалисьтяжелые клинические проявления МПА, так у 2 пациентов развилосьдиффузное альвеолярное кровотечение, в т.ч у 1 в дебюте заболевания, у 3–ОПП, причем у всех в дебюте заболевания, в 6 случаях отмечалосьразвитие БПГН, у 4 больных по завершении наблюдения отмечалосьснижение функции почек до стадии 3Б и выше, из них у 1 пациентаснижение СКФ до уровня тХПН. За период наблюдения 1 пациент умер врезультате активности васкулита в течение 1 месяца наблюдения. Втечение всего срока наблюдения данной группы пациентов рецидивовзаболевания не зарегистрировано.633.4 ВыживаемостьЗа период наблюдения умерли 7 (6,9%) пациентов, среди них 4 – втечение первого года болезни.
Время наступления летального исхода смомента установления диагноза составило 11,2 (0; 25) месяцев. При оценкеметодом Каплана-Майера общая 1-летняя выживаемость составила96,05%, 5-летняя выживаемость – 91,72% (рис. 3).Рисунок 3. Общая выживаемость больных МПА.Частота летальных исходов составила 1,6 случаев на 100 пациентолет. В 6 случаях летального исхода у пациентов определялись антитела кмиелопероксидазе, однако их наличие не сопровождалось достовернымувеличением риска смерти (ОШ=0,401, 95% ДИ 0,318-1,409) (Рис.4).64Рисунок 4. Выживаемость пациентов с МПА в зависимости оттипа АНЦА.В структуре причин летального исхода преобладало фульминантноетечение васкулита с вовлечением легких (у 5 пациентов).
У 1 пациентасмерть наступила вследствие инфекционных осложнений и 1 пациентпогиб в результате декомпенсации сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии. Выживаемость в группе пациентов с диффузным альвеолярнымкровотечением была ниже, чем у пациентов без него (рис. 5).
РазвитиеДАК значимо повышало риск летального исхода (ОШ= 14,3 95% ДИ 1,7119,0, р=0,014).65Рисунок 5. Общая выживаемость в группах пациентов сдиффузным альвеолярным кровотечением и без ДАК (Log Rank(Mantel-Cox) Chi-Square 10,6; df 1; p = 0,001).3.4.1. Исходы поражения почекСтойкое повышение уровня креатинина (>124 мкмоль/л у женщин и >133мкмоль/л у мужчин) по завершении наблюдения определялось у 45 (42,8%)из 105 больных.завершенииСредний уровень сывороточного креатинина внаблюдения составил 130 (39; 1023) мкмоль/л и былдостоверно больше у пациентов с БПГН в анамнезе (p<0,0001) (рис.6).66Рис.6 Уровень креатинина к концу периода динамическогонаблюдения у пациентов с БПГН и без БПГН (p<0,0001).В соответствии со степенью снижения рСКФ развитие хроническойпочечной недостаточности (стойкий уровень рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ≥ 3месяцев) в завершении наблюдения была установлена у 62 (59%) из 105больных (Таблица 8).
По завершении динамического наблюдения медианарасчетной скорости клубочковой фильтрации составила 44,1 (3,3; 133)мл/мин/1,73 м2.Таблица 8.Частота пациентов с различным стадиями ХБП по завершениидинамического наблюденияСтадия ХБПВсе пациенты,БПГН (+),БПГН (-),n=105n=54n=49*1, n (%)17 (16,2)3 (5,6)6713 (26,5)2, n (%)20 (19,0)6 (11,1)14 (28,6)3а, n (%)17 (16,2)12 (22,2)5 (10,2)3б, n (%)18 (17,1)10 (18,5)8 (16,3)4, n (%)16 (15,2)9 (16,6)7 (14,3)5 (тХПН), n15 (14,3)13 (24,0)2 (4,1)(%)У 15 (14,3%) пациентов среди 105 прогрессирующее снижениефункции почек привело к развитию терминальной стадии ХПН. Из нихболее чем у половины тХПН была диагностирована в течение первогогода после начала заболевания.
Медиана срока развития тХПН составила10 (1; 92) мес.При оценке методом Каплана-Майера показатели 1- и 5-летнейпочечной выживаемости составили 92% и 82,1% соответственно (рис. 7).Рисунок 7. Оценка почечной выживаемости методом КапланаМайера.68Почечные исходы заболевания, были достоверно хуже у пациентов сБПГН – в течение периода наблюдения в этой группе достоверно чащеотмечали прогрессирование ХБП до терминальной стадии (отношениешансов [ОШ] 6,36; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,40-28,84; р=0,004)(рис. 8).Рисунок 8.
Почечная выживаемость в группах пациентов с БПГН ибез БПГН (Log Rank (Mantel-Cox) p = 0,004).Ниже представлено клиническое наблюдение, которое демонстрируетпрогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии,несмотря на эффективную в целом терапию.Больной К., 17 лет, учащийся. В апреле 2015 года появилисьартралгии, общая слабость, носовые кровотечения, лихорадка до 38оС. Втечение месяца масса тела снизилась на 8 кг, на слизистой оболочке69полости рта сформировались болезненные язвы, выявлены анемия(гемоглобин 105 г/л), повышение СОЭ до 62 мм/ч и сывороточнойконцентрациикреатининадо7,6 мг/дл, протеинурия 3,6г/сут,эритроцитурия более 100 в поле зрения.
Состояние пациента постепенноухудшалось. Отмечались нарастающая одышка, боли в крупных суставах,слабость, онемение нижних конечностей, отеки голеней, геморрагическаясыпь на коже голеней и стоп с обеих сторон, папулезные сливныевысыпания на коже предплечий.
При компьютерной томографии (КТ)органов грудной клетки выявлены двусторонние инфильтраты, что всочетании с анемией и одышкой позволило заподозрить диффузноеальвеолярное кровотечение.Приэлектронейромиографии(ЭНМГ)определялисьпризнакиаксональной полинейропатии, а при исследовании крови - трехкратноеповышениетитраАНЦА(типантителнебылуказан).Былдиагностирован ААВ с поражением почек, легких, кожи, суставов ипериферической нервной системы.Для подтверждения диагноза проведена биопсия почки: в препарате16 клубочков, 6 из них полностью склерозированы, в 2 из склерозированныхклубочков определялись фрагменты фиброзных полулуний, еще в одномклубочке имелся участок сегментарного склероза капиллярных петель потипу постнекротического рубцевания с образованием грубого сращения скапсулой Боумена. В 3 клубочках имелись циркулярные фиброзноклеточные полулуния с остаточными явлениями фибриноидного некроза водном из них.
Еще в 5 клубочках сегментарные фиброзные (в 3 клубочках)и фиброзно-клеточные (в одном клубочке) полулуния. Оставшиесяклубочки мало изменены. Диффузно-очаговый фиброз интерстиция иатрофия канальцев, занимающие около 40-50% почечной паренхимы.Диффузно-очаговая неспецифическая инфильтрация мононуклеарами взонах склероза. В артериях выявлена гипертрофия мышечного слоя, в70артериолах – артериолосклероз. По данным иммунофлюоресценции: IgG следы, IgA - нет, IgM – участки склероза/некроза ++, C3 - ++, C1q- нет,фибрин – нет, каппа - ++, лямбда ++. Заключение: Диффузныйнекротизирующий и склерозирующий гломерулонефрит с 70% фиброзныхфиброзно-клеточных и клеточных полулуний.Учитывая высокую активность васкулита, а также наличиедиффузного альвеолярного кровотечения и быстропрогрессирующегогломерулонефрита,проведенакомбинированнаяпульс-терапияпреднизолоном 1000 мг №6 и циклофосфамидом (ЦФА) 200 мг в/в №6(кумулятивная доза 1200 мг), назначен преднизолон внутрь в дозе 60мг/сут.
В результате проводимого лечения уменьшились одышка, отекинижних конечностей, исчезла сыпь, началось заживление язвенныхдефектов, отмечены снижение СОЭ и концентрации креатининасыворотки до 3,5 мг/дл (расчетная СКФ по CKD-EPI 24 мл/мин/1,73 м2).При контрольной компьютерной томографии органов грудной клеткиуменьшилась плотность инфильтративного процесса в легких. Тем неменее, в дальнейшем наблюдалось прогрессирование полинейропатии,нарастание протеинурии до 4,8 г/сут с сохранением сниженной почечнойфункции, в связи с чем в июне 2015 г. пациент госпитализирован в Клиникуимени Е.М. Тареева.Тяжесть состояния при поступлении была обусловлена сочетаннымпоражением почек, легких и периферической нервной систем.
Сохранялисьанемия (гемоглобин 96 г/л) и гиперкреатининемия 3,11 мг/дл. Выявленыантитела к миелопероксидазе. При оценке BVAS суммарный балл былравен 35, что отражало крайне высокую активность заболевания. В связис наличием противопоказаний к продолжению индукционной терапии ЦФА(выраженное снижение функции почек), а также принимая во вниманиемолодойвозрастбольного,начатолечениегенно-инженернымбиологическим препаратом (ГИБП) – ритуксимабом. Выполнены две71внутривенные инфузии ритуксимаба по 1 г с интервалом 14 дней(суммарная доза 2 г).
В результате отмечено уменьшение общейслабости, периферической нейропатии, выраженности отеков, снижениеконцентрации креатинина в сыворотке крови с 3,1 до 2,5 мг/дл, суточнойпротеинурии до 1,95 г, регресс легочного поражения по данным МСКТорганов грудной клетки.Переносимость лечения удовлетворительная.После выписки начато постепенное снижение дозы преднизолона подконтролем анализов крови и мочи.Через 3 месяца пациент был повторно госпитализирован в клинику.При осмотре выявлены признаки медикаментозного синдрома ИценкоКушинга (кушингоидное распределение подкожно жировой клетчатки,стрии на животе, артериальная гипертензия). Протеинурия составила1,3 г/сут, расчетная СКФ 55 мл/мин/1,73 м2 (креатинин 1,51 мг/дл), чтосоответствовало 3А стадии хронической болезни почек, концентрацияАНЦА в сыворотке крови в пределах нормы.
По данным контрольной КТорганов грудной клетки отмечено обратное развитие изменений легочнойпаренхимы. Таким образом, признаков активности системного васкулитане выявлено (значение индекса BVAS v.3 = 0). Состояние расценено какмедикаментозная ремиссия, продолжено снижение дозы преднизолона,рекомендована поддерживающая терапия ритуксимабом по 1 г каждые 6месяцев.В течение последующих 1,5 лет проведено 3 инфузии ритуксимаба вдозе 1 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
