Диссертация (1140202)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА(Сеченовский Университет)На правах рукописиЩЕГОЛЕВА ЕЛЕНА МАРАТОВНАКлинические варианты микроскопического полиангиита: значениеиндексов BVAS, VDI в оценке активности и прогрессирования.14.01.04 – внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наук С. В.
МоисеевМосква, 2019СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...111.1 Исторический обзор………………………...……………………..........111.2 Эпидемиология……………………………………………..…………...121.3 Этиология и патогенез………………………………………………….131.4 Клинические проявления ………………………………………………161.4.1 Поражение почек……………...………………………………………161.4.2 Поражение легких……………...……………………………………..171.4.2 Поражение других органов и систем.………………………….……201.5 Диагноз…………………………………………………….…………….211.6Индексыоценкиактивностизаболеванияинеобратимогоповреждения…………………………………………………….…………..271.7 Лечение………………………………………………………………….291.8 Рецидивы………………………….…………………………….………331.9 Прогноз заболевания…………...……………………………………...351.10 Инфекционные осложнения проводимой терапии…………………39ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………….422.1 Клиническая характеристика больных МПА………………………...422.2 Индексы BVAS и VDI ………………………………..……………….432.3 Оценка поражения почек………………………...…………………….4622.4 Оценка поражения легких …………………………………………….472.5 Статистический анализ………………………………………………...48ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………….493.1 Общая характеристика больных..…………………………………….493.2 Клинические особенности поражения органов и систем……………503.2.1 Клинические особенности поражения почек………………….…...503.2.2. Клинические особенности поражения легких…………………….543.2.3Клиническиеособенностипоражениядругихоргановсистем……………….………………………………………………………603.3 Зависимость варианта клинического течения от типа АНЦА …..…623.4 Выживаемость……………………………………………………….…643.4.1.
Исходы поражения почек……………….......................................663.5 Рецидивы заболевания………………………………………………...733.6 Характеристика лечения………………………………………………793.6.1. Индукционная терапия……………………………………………..793.6.2 Поддерживающая терапия ГКС и цитостатиками ………………..803.6.3 Осложнения проводимой терапии ………………………………..813.7 Терапия ритуксимабом ……………………………………………….813.8 Индексы BVAS и VDI в оценке течения и прогноза МПА………...823.9 Оценка диффузионной способности легких у пациентов с МПА….85ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………….893иВЫВОДЫ………………………………………………………………….100ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………101СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………......1024ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыМикроскопический полиангиит (МПА) – первичный системныйваскулит,ассоциированныйнейтрофиловисвыработкойхарактеризующийсяантителсистемнымкцитоплазмевоспалительнымпоражением мелких сосудов, чаще всего лёгких и почек, без формированиягранулём[4].МПА–одинизнаиболеередковстречающихсянекротизирующих васкулитов. Заболеваемость составляет от 3 до 15 на 1000 000 населения.
Распространенность от 6 до 50 случаев на 1 000 000населения [127].Примикроскопическомполиангиитенередкоформируютсяполиорганные поражения, что приводит к ранней инвалидизациипациентов и нередко к летальным исходам [5]. Таким образом, изучениеданной патологии имеет важное медико-социальное значение.В России изучение клинических вариантов МПА в соответствии соценкой индексов активности и прогрессирования не проводилось. Зарубежом оценка активности МПА, как и других системных васкулитов,проводится с использованием Бирмингемской шкалы активности (BVAS) ииндекса повреждения васкулита (VDI).
Учитывая частое вовлечение впроцесс легких (в 52,8% случаев [109]), целесообразно выявлениепредикторов легочного поражения. Выделение групп больных с рискомнеблагоприятного прогноза важно для обоснования современных методовтаргетной терапии генно-инженерными биологическими препаратами[187].5Цель исследованияИзучить варианты течения и исходы заболевания у больныхмикроскопическимполиангиитом,оценитьклиническоезначениеиндексов BVAS и VDI в оценке активности и прогноза.Задачи исследования1.
Уточнить частоту поражения органов и систем при МПА, в т.ч.прогностическинаиболеезначимых-диффузногоальвеолярногокровотечения, быстропрогрессирующей почечной недостаточности.2. Изучить частоту и структуру обострений у пациентов с МПА.3. Оценить исходы заболевания: общую и почечную выживаемость приМПА.4.
Исследовать влияние различных типов антител к цитоплазменейтрофилов (АНЦА) – к протеиназе-3 и миелопероксидазе, на течение иисходы МПА.5. Определить практическое значение индексов BVAS и VDI в оценкеактивности МПА и прогнозировании исходов заболевания.Научная новизнаВ работе на большом клиническом материале изучены вариантытечения микроскопического полиангиита, в т.ч. редкие, отличные отклассического (интерстициальная пневмония, изолированный мочевойсиндром, варианты без поражения легких и почек), которые ранее невыделялись в других отечественных исследованиях, а также оцененапрогностическая роль индексов BVAS и VDI.Особенностью исследования является применение высокоточныхсовременных методов обследования у всех пациентов (МСКТ органовгрудной клетки, диффузионная способность легких) для определенияхарактера и оценки прогноза легочного процесса. Полученные данные6подтвердилипредположениеовысокойчастотераспространениясубклинического легочного фиброза, значение которого в ранних работахбыло недооценено.Практическая значимостьУ пациентов с МПА наиболее часто в патологический процессвовлекаются почки и легких, что требует проведения комплексногообследования в динамике для своевременного выявления органныхпоражений, а также исключения прогностически неблагоприятных форм –БПГН и диффузного альвеолярного кровотечения.
Учитывая нетипичныеварианты течения МПА (в т.ч дебют с интерстициальной пневмонии),пациентам с интерстициальными заболеваниями легких, целесообразнопроведение МСКТ органов грудной клетки, спирометрия, типированиеАНЦА.Определениефакторовнеблагоприятногоисходапочечногопоражения – высокого уровня креатинина сыворотки, а также быстроготемпа его роста, позволяет выявить группы пациентов с высоким рискомразвития терминальной почечной недостаточности (тХПН).Результатыпроведенногоисследованияспособствуютусовершенствованию ранней диагностики и улучшению прогноза упациентов с микроскопическим полиангиитом.Положения, выносимые на защиту1. Течение МПА может отличаться от классической картины заболевания ипротекать с изолированным мочевым синдромом или интерстициальнымзаболеванием легких;2.
Заболевание характеризуется рецидивирующим течением с развитиемДАК и тХПН, в т.ч. с летальным исходом;73. Несмотрянавысокийпроцентвыживаемости,ДАКявляетсяпредиктором летального исхода, а развитие БПГН - предикторомформирования терминальной почечной недостаточности (тХПН);4. Клинические проявления МПА не зависит от типа циркулирующихантинейтрофильных цитоплазматических антител; классическая картинаМПА развиваться при АНЦА-негативном варианте;5. Индексы активности (BVAS) и повреждения (VDI) позволяют оценитьпрогноз у пациентов с МПА.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения и результаты исследования соответствуютформулеспециальностиДиссертационнаяработа14.01.04–соответствует«внутренниеобластиболезни».исследованияспециальности, в частности, пунктам 1, 2, 5 паспорта специальности«внутренние болезни».Внедрение в практикуРезультаты исследования используются в работе ревматологическогоотделенияклиникинефрологии,внутреннихипрофессиональныхболезней им.
Е.М. Тареева УКБ№3 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, вучебном процессе на кафедре внутренних, профессиональных заболеванийи ревматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.Апробация работыАпробация работы проведена 15 ноября 2018 г. на совместномзаседании сотрудников кафедры внутренних, профессиональных болезнейи ревматологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет).8Материалы диссертации представлены на конференции “ANCA andVasculitis Workshop” (Токио, 2017), конгрессе EULAR (Амстердам, 2018).ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования отражено в 6научных работах соискателя, в том числе в 4 статьях в журналах,рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 2 публикаций в зарубежныхизданиях.Личный вклад автораАвтором лично разработан план, сформулированы цель и задачиисследования, а также выполнены основные этапы диссертационнойработы (обзор литературных источников, сбор, оценка и обобщениерезультатов).
Автор непосредственно участвовала в разработке методовобследованияивыборетерапиипациентовсмикроскопическимполиангиитом, госпитализированных в ревматологическое отделение УКБ№3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Автором лично сделаны выводы иразработаны практические рекомендации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 124 страницах печатного текста и состоитиз введения, обзора литературы, описания материалов и методовисследования, результатов собственного исследования, их обсуждения,выводов и практических рекомендаций, содержит 10 рисунков и 9 таблиц.Списоклитературысодержит196отечественных.9источников,срединих24База проведенияКлиническоевнутренних,исследованиепрофессиональныхпроводилосьболезнейинабазекафедрыревматологиимедико-профилактического факультета в клинике нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
