Автореферат (1140201), страница 3
Текст из файла (страница 3)
3). В группе с БПГН достоверно чаще наблюдали другиежизнеугрожающиепроявленияМПА–диффузноеальвеолярноекровотечение и поражение желудочно-кишечного тракта (p < 0,05).13Таблица 3Особенности течения заболевания у пациентов с поражением почек иБПГНПроявленияБПГНn=54(+), БПГНn=44(–), ДостоверностьРазличий33 (75)p=0,043734 (62,9)p=0,0028 (14,8)p=0,0013(6,8)p<0,0001Гематурия, n (%)53 (98,1)Протеинурия, n (%)49(90,7)Артериальная гипертензия, n (%) 25 (46,2)Scr > 250 мкмоль/л до начала 20 (37)лечения, n (%)Нарастание Scr > 25% от 43 (79,6)8 (18,8)исходного, n (%)ОПП в анамнезе, n (%)2 (4,5)27 (50)Стадия ХБП C3Б-5 к концу 32 (59,2)17 (38,6)наблюдения, n(%)тХПН (ХБП 5Д) к концу 13 (24,4)3 (6,8)наблюдения, n (%)Диффузноеальвеолярное 12 (22,2)3 (6,8)кровотечениевдебютезаболевания, n (%)Поражение ЖКТ, n (%)0(0)6 (11,1)Клинические особенности поражения легкихp<0,0001p<0,0001p<0,0001p=0,028p=0,048p=0,031Поражение легких было выявлено у 83 (79%) из 105 пациентов втечение всего периода наблюдения, причем у 33 (31,4%) пациентов имеломесто субклиническое течение, поражение легких выявлено только припроведениирентгенологическомисследования.Наиболеечастымрентгенологическим признаком (63,8%) поражения легких в дебюте былиинтерстициальные изменения разной степени выраженности: от «матовогостекла» до массивных инфильтратов и консолидации (табл.
4). В концепериода наблюдения в обследованной группе пациентов преобладалифиброзные изменения (в 55,2% случаев), в большинстве случаев – очаговыйили пластинчатый фиброз, у 5 (4,8%) пациентов отмечено развитие «сотовоголегкого».Фиброзные изменения в исходе поражения легких достоверно чащеразвивались у пациентов, у которых в дебюте при КТ наблюдалиинтерстициальные изменения (n=43 (40,9%); р=0,002), «матовое стекло»14(n=28 (26,6%); р=0,036) или зоны консолидации (n=5 (4,8%); р=0,043), посравнению с пациентами без интерстициального поражения (n=29).Таблица 4Основные рентгенологические паттерны поражения легких у пациентовс МПА (n=105)ПроявлениеВ дебюте заболеванияК концу периоданаблюдения68 (64,8%)23 (21,9%)Поражение легких, n (%)83 (79%)Интерстициальное поражение, 67 (63,8%)n (%)«Матовое стекло» , n (%)46 (43,8%)19 (18,1%)Инфильтраты, n (%)48 (45,7%)0 (0%)Консолидация, n (%)5 (4,8%)9 (8,6%)Поражение бронхов, n (%)12 (11,4%)20 (19%)Бронхоэктазы, n (%)5 (4,8%)7 (7,6%)Бронхиолиты, n (%)3 (2,9%)12 (11,4%)Плевральный выпот, n (%)14 (13,3%)0 (0%)Утолщение плевры, n (%)3 (2,9%)5 (4,8%)Легочный фиброз , n (%)18 (17,1%)63 (60%)Локальный легочный фиброз 18 (17,1%)58 (55,2%)«Сотовое легкое» , n (%)0 (0,0%)5 (4,8%)Ателектазы, n (%)3 (2,9%)9 (8,6%)Эмфизема, n (%)0 (0%)16 (15,2%)Интерстициальное поражение легких занимает особое место в спектреклиническихпроявленийМПА.Манифестациязаболеванияввидепоражения легких по типу интерстициальной пневмонии была выявлена у 11пациентов, что составило 11,3% от всех наблюдавшихся больных МПА.Медиана возраста дебюта болезни пришлась на 55 [53–63] лет, спреобладанием в выборке мужчин (n=7).
Все пациенты были АНЦАпозитивными, АТ к миелопероксидазе были определялись у 6 пациентов, АТк протеиназе-3 – у 5. В 6 случаях легочный фиброз был выявленодновременносразвернутойкартинойваскулита,у5пациентовинтерстициальная пневмония была выявлена задолго до установлениядиагноза МПАинтерстициальной(36(8;72) месяцев).пневмониибыли:Клиническимидлительнопроявлениямиперсистирующийнепродуктивный кашель (n=9), нарастающая одышка с формированием15дыхательнойнедостаточности(n=9).Рентгенологическаякартинаинтерстициальных изменений в большинстве случаев (n=5) соответствовалаНСИП, ОИП была обнаружена у 3 больных и еще в 3 случаяхдиагностирована неклассифицируемая интерстициальная пневмония.Диффузное альвеолярное кровотечениеДиффузное альвеолярное кровотечение (ДАК) диагностировано у 32пациентов (30,5%), причем в половине случаев в дебюте заболевания.Ведущими симптомами были быстро нарастающая одышка и кровохарканьев сочетании с фульминантным снижением уровня гемоглобина более чем на30 г/л и/или с развитием тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л).
ПриМСКТ органов грудной клетки у пациентов с клинической картиной ДАКнаиболее часто выявляли двустороннее поражение по типу «матовогостекла» у 22 (68,8%) пациентов и/или инфильтратов у 22 (68,8%) и/или зонконсолидации в 2 (6,3%) случаев. ДАК было ведущей причиной летальногоисхода среди обследованных пациентов (5 случаев из 7), при этом 4пациентов погибли в течение первого года от начала болезни. В группепациентов с ДАК по сравнению с пациентами без ДАК был достоверновысокий риск развития БПГН (ОШ=2,54, 95% ДИ 1,09-6,16) и инфекционныхосложнений (ОШ=3,372, 95% ДИ 1,335-8,532) за время наблюдения.Оценка диффузионной способности легких у пациентов с МПАЛегочный фиброз по данным МСКТ был выявлен у 58 пациентов, у 25(43,1%) из них проводилось исследование функции внешнего дыхания(ФВД), в том числе исследование диффузионной способности легочнойткани (DLCO).
В этой группе медиана индекса BVAS составила 16 баллов(3;35), что несколько ниже среднего значения в когорте в целом (18 баллов).Однако величина индекса BVAS легочного и VDI, в т.ч. VDI легочного, былисопоставимы со значениям в общей выборке и составили 4, 3 и 1соответственно. У 10 (43,1%) из 25 пациентов на момент проведенияисследования имелись признаки активности васкулита, у всех проводиласьиммуносупрессивная терапия.16По результатам спирометрии рестриктивные изменения выявлены у 4пациентов, наиболее вероятной причиной их развития был диффузныйлегочный фиброз.У большинства пациентов значения диффузионной способностилегких, скорректированная по гемоглобину (DLCOcorr) оставались впределах нормальных значений, что может быть связано с преобладанием уних очагового или линейного фиброза, которые могут не оказыватьзначимого влияния на дыхательную функцию.При проведении корреляционного анализа была выявлена обратнаясвязь умеренной силы между значениями легочного BVAS в дебютезаболевания и значениями DLCOcorr в завершении наблюдения (rs=-0,636,p=0,002).
Также обратная связь умеренной силы была выявлена междузначениями индекса VDI в завершении наблюдения и уровнем DLCO corr(rs=-0, 499, р=0,025).Значение показателя DLCOcorr к концу наблюдения различалось взависимости от величины BVAS легочного в дебюте заболевания и былодостоверно выше у пациентов с BVAS легочный = 4 (90%) по сравнению сгруппой пациентов с максимально возможным значением BVAS легочный =6 (74,4%) (p=0,005) (рис.1 ).Рисунок 1.
Значение DLCO corr в завершении наблюдениязависимости от индекса BVAS легочного17Зависимость варианта клинического течения от типа АНЦААНЦА были выявлены у 98 (93,3%) больных, 7 (6,4%) пациентовоставались АНЦА-отрицательными в течение всего периода наблюдения.Антитела к МПО выявляли чаще (66,6%) , чем антитела к ПР-3 (23,8%),однако различия не достигали статистической значимости (р>0,05).У пациентов с МПО-АНЦА уровень креатинина (387 (154; 561) мкмоль/л) вдебюте заболевания был значимо выше по сравнению с пациентами с ПР-3АНЦА (200 (59,5; 1100) мкмоль/л) (р=0,025). Однако, частота поражениялегких, почек и других органов достоверно не отличалась. Также не быловыявлено достоверных различий уровня смертности, индексов активности инеобратимости поражения в данной когорте пациентов.Особый интерес представляет АНЦА-негативный вариант МПА.
Вданной выборке выявлено 7 пациентов с АНЦА-негативным статусом, срединих 2 женщины, 5 мужчин, средний возраст 49,4 лет, период наблюдениясоставил 20,5 месяцев. У всех 7 больных развились тяжелые клиническиепроявления МПА: БПГН – у 6, что привело к стойкому снижению функциипочек до стадии ХБП 3Б и выше у 4 пациентов, с формированием тХПН уодного из них; ДАК – у двух пациентов, в т.ч у одного из них в дебютезаболевания,.
В группе АНЦА-негативных пациентов за время наблюденияумер один пациент. Следует отметить, что рецидивов заболевания упациентов с АНЦА-негативным статусом выявлено не было.ВыживаемостьЗа период наблюдения умерли 7 (6,9%) из 105 пациентов, среди них 4– в течение первого года болезни. Время наступления летального исхода смомента установления диагноза составило 11,2 (0; 25) месяцев. При оценкеметодом Каплана-Майера общая однолетняя выживаемость составила 96,1%,общая пятилетняя выживаемость – 91,7%.Частота летальных исходов составила 1,6 случаев на 100 пациентолет.
У 6 умерших пациентов из 7 определялись антитела к миелопероксидазе,18однако их наличие не сопровождалось достоверным увеличением рискасмерти (ОШ=0,401, 95% ДИ 0,318-1,409).В структуре причин летального исхода преобладало фульминантноетечение васкулита с вовлечением легких (у 5 пациентов). У 1 пациентасмерть наступила вследствие инфекционных осложнений и 1 пациент погиб врезультате декомпенсации сердечной недостаточности.
Выживаемость вгруппе пациентов с ДАК (n=32) была достоверно ниже, чем у пациентов безнего (n=73). Развитие ДАК значимо повышало риск летального исхода (ОШ=14,3 95% ДИ 1,7-119,0, р=0,014) (рис. 2).Рисунок 2. Общая выживаемость в группах пациентов с ДАК и без ДАК(Log Rank (Mantel-Cox) Chi-Square 10,6; df 1; p = 0,001)Исходы поражения почекСтойкое повышение уровня креатинина (>124 мкмоль/л у женщин и>133 мкмоль/л у мужчин) по завершении наблюдения сохранялось у 45(42,8%) из 105 больных.
Средний уровень сывороточного креатинина взавершении наблюдения составила 130±56,3(39,1; 344,8) мкмоль/л и былдостоверно больше у пациентов с БПГН (173 (65,4; 344,8) мкмоль/л) посравнению с группой пациентов без БПГН (114 (39,1; 209) мкмоль/л)(p<0,0001).Хроническаяпочечнаянедостаточность,наличиекоторойустанавливали на основании стойкого снижения рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 втечение ≥ 3 месяцев, была диагностирована у 62 (59%) среди 105 пациентов.19Частота и стадии ХБП, в том числе в подгруппах с/без БПГН, представлены втаблице 5.Таблица 5Частота развития различных стадий ХБП у пациентов с МПА и вподгруппах с/без БПГНСтадия ХБП1-3, n (%)3Б - 5(тХПН), n (%)Все пациенты,n=10554 (51,4)49 (46,6)БПГН (+),n=54 (группа 1)22 (20,9)32 (30,4)БПГН (-),n=49 (группа 2)32 (30,4)17 (16,1)р1-20,0050,011По завершении динамического наблюдения средняя расчетнаяскоростьклубочковойфильтрациисоставила57,2±29,3(13,8;133)мл/мин/1,73 м2.У 15 (14,3%) пациентов среди 105 прогрессирующее снижениефункции почек привело к развитию терминальной стадии ХПН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
