Автореферат (1140201), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Списоклитературы содержит 196 источников, среди них 24 отечественных.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериал и методы исследованияОбследовано 105 пациентов с МПА, 33 мужчины и 72 женщины (1:2,2),средний возраст составил 51,8±17,04 (16; 83) лет. Все пациенты далидобровольное информированное согласие на участие в исследовании. Диагнозво всех случаях соответствовал классификационному алгоритму ЕМА иопределению, принятому на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. У пациентовоценивали специфические для АНЦА-ассоциированных васкулитов показатели:наличие и тип АНЦА, возраст дебюта, длительность заболевания, поражениеорганов-мишеней,длительностьтерапииГКС,суммарнуюдозуциклофосфамида, число курсов лечения ритуксимабом, эффект индукционнойтерапии, число обострений заболевания.
Морфологическое подтверждениедиагноза проведено у 36 (34,3%) пациентов, в том числе нефробиопсия у 24(22,9%). Активность васкулита оценивали с помощью индекса активностиBVAS(BirminghamVasculitisActivityScore,version3.0),тяжесть«необратимого поражения» органов – с помощью индекса VDI (VasculitisDamage Index).Для оценки характера и тяжести поражения почек определяли уровеньсывороточного креатинина и расчетную скорость клубочковой фильтрации(рСКФ) по формуле CKD-EPI, показатели гематурии и суточной протеинурии вдебюте заболевания и в конце динамического наблюдения.
Диагностику иопределение стадии хронической болезни почек (ХБП) и острого почечногоповреждения (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO(2012) и Ассоциации нефрологов и Научного общества нефрологов России(2016). Клиническим эквивалентом БПГН считали сочетание мочевогосиндрома с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью (нарастаниеуровня креатинина сыворотки ≥2 раза за ≤ 3 мес). Хроническая почечная9недостаточность устанавливалась на основании стойкого снижения рСКФ <60мл/мин/1,73 м2 в течение ≥ 3 месяцев.Для визуализации поражения легких всем пациентам минимумдвукратно (при первой оценке пациента и по завершении наблюдения)проведена мультиспиральная компьютерная томография на аппарате ToshibaAguilion Prime 160 срезовый и Asteion Multi S4.Описаниерентгенологическогопаттернаинтерстициальнойпневмонии проводилось согласно классификации АТО/ЕРО 2013г: обычнаяинтерстициальная пневмония (ОИП) - преобладание в базальных исубплевральных отделах (редко диффузные изменения), часто неоднородноераспределение, зоны “сотового легкого”, ретикулярные изменения спериферическими тракционными бронхоэктазами и бронхиолоэктазами,отсутствиеКТ-данныхинтерстициальнаязаальтернативныйпневмония(НСИП)диагноз;неспецифическаясимметричное-диффузноераспределение или преобладание в нижних отделах легких, преобладаниезатемненийпотипу“матовогостекла”изонконсолидациинадретикулярными изменениями, относительная сохранность субплевральныхзон, отсутствие участков «сотового легкого», меньшее количество бронхоибронхиолоэктазов,интерстициальнаяпосравнениюпневмония-сналичиеОИП;неклассифицируемаяданных,соответствующиходновременно нескольким паттернам ИП, недостаточно информации дляидентификации конкретного варианта ИП согласно классификации АТО /ЕРО, неизвестные ранее варианты ИП.У пациентов с выявленными фиброзными изменениями в легких врамках МПА проводилось исследование функции внешнего дыхания иопределение диффузионной способности легких аппаратом PowerCubeDiffusion GANSHOR.
Для определения диффузионной способности легких спомощью окиси углерода (DLСО) использовался метод одиночного вдоха сзадержкой дыхания. Во избежание различной трактовки результатов все10исследования проводились одним и тем же сотрудником, согласностандартам выполнения АТО/ЕРО 2005.Статистический анализ проводился с использованием статистическойпрограммы IBM SPSS Statistic версии 23.0. При помощи критерия ШапироУилкаоцениваласьнормальностьраспределения.Количественныепоказатели с нормальным распределением приведены в качестве среднегоарифметического и стандартного отклонения (М±m). Количественныепоказатели с ненормальным распределением, представлены медианой смежквартильным размахом. Качественные показатели приведены в видеабсолютных частот и процентов.
Для сравнения групп по количественнымпеременным использовался t-критерий Стьюдента (при условии нормальногораспределения)иликритерийраспределении), длясравненияМанна-Уитнигруппс(приненормальномкачественнымипризнакамииспользовался точный критерии Фишера. Множественная логистическаярегрессия применялась для определения степени независимого влиянияфакторов риска на исходы. Значимыми считали различия при p < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕОбщая характеристика больныхВ обследованной группе больных диагноз МПА был установлен всреднем через 15,8± 2,3 (0;108) мес.
от момента возникновения первыхсимптомов болезни. Медиана длительности заболевания составила 48,1 (1;231) мес. Частота поражения органов и систем у пациентов с МПАпредставлена в таблице 1.Клинические особенности поражения почекПоражение почек было диагностировано у 98 (93,3%) пациентов сМПА, причем у 57 (54,3%) из них – уже в дебюте заболевания; у остальныхпациентов почечные проявления присоединялись через 8 месяцев (3; 106) отначала заболевания.Морфологическая верификация почечного процесса была выполненау23пациентов.Характернаядлямикроскопическогополиангиита11морфологическаякартинаэкстракапиллярного(“сполулуниями”)малоиммунного гломерулонефрита (3 типа) была описана у 15 (62,5%)пациентов, у 3 (12,5%) выявлена картина мембранопролиферпативногогломерулонефрита, у 2 (8,3%) – описаны минимальные изменения вклубочках,у2(8,3%)–тотальныйнефросклероз,у1(4,1%)-мезангиопролиферативный гломерулонефрит.Таблица 1Клинические проявления микроскопического полиангиита, n(%)Поражение почек98 (93,3)Поражение легких83 (79)Лихорадка63 (60)Суставной синдром (артриты)53 (52)Поражение кожи44 (41,9)Снижение массы тела более 2 кг28 (26,7)Поражение периферической нервной системы 24 (22,9)Поражение верхних дыхательных путей14 (13,3)Поражение мышц (миозит)7 (6,7)Поражение желудочно-кишечного тракта6 (5,7)Поражение органа зрения6 (5,7)Поражение центральной нервной системы4 (3,8)Поражение органа слуха4(3,8)Мочевой синдром являлся наиболее частым клиническим вариантомпоражения почек и был представлен протеинурией и/или гематурией разнойстепени выраженности.
Развитие гематурии отмечено у 96 (91,4%) среди 105пациентов c МПА. Протеинурия развилась у 80 (76,1%) пациентов, убольшинства из них суточная потеря белка с мочой не достигаланефротического уровня.У18пациентовдоброкачественноетечение(17,1%)былопочечноговыявленопоражения,относительнопроявлявшеесяизолированным мочевым синдромом (микрогематурией и/или протеинуриейсубнефротического уровня) без выраженного снижения почечной функции(рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2) и артериальной гипертензии.Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 32 (30,4%)пациентов.
У 25 (78%) среди 32 пациентов артериальная гипертония была12проявлениемострогонефритическогосиндромаприбыстропрогрессирующем течении гломерулонефрита (табл. 2).Таблица 2Основные клинические проявления поражения почек у пациентов сМПА, n(%)ПроявленияГематурияПациенты с МПА, n=10596 (91,4)Макрогематурия18 (17,1)Протеинурия80 (76,1)Протеинурия нефротического уровняАртериальная гипертензияСывороточный креатинин до начала лечения,мкмоль/лрСКФ по CKD-EPI до начала лечения,мл/мин/1,73 м2рСКФ по CKD-EPI к концу динамическогонаблюдения, мл/мин/1,73 м2БПГНОПП в анамнезе11 (10,4)32 (30,4)288,3 (59,5; 1100)ОПП в дебюте25 (23,8)тХПН16 (15,2)BVAS до начала терапии17 (3; 35)BVAS почечный до начала терапии10 (4; 12)VDI по завершении наблюдения3 (1; 10)35,3 (2,9; 130)57,2 (13,8; 133)54 (51,4)27 (25,7)рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, БПГН - быстропрогрессирующийгломерулонефрит, ОПП - острое повреждение почек, тХПН - терминальная почечнаянедостаточность.Быстропрогрессирующая почечная недостаточностьГруппа пациентов с быстропрогрессирующим вариантом теченияпочечного процесса (n=54) по сравнению с пациентами без него (n=44)характеризоваласьболеевысокойчастотойгематурии,протеинурии,увеличения креатинина более 250 мкмоль/л, артериальной гипертонии иОПП (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
