Диссертация (1140198), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У таких пациентовдиагностика может потребовать ретроспективного анализа признаков и симптомов.Больные сообщают, что раньше симптоматика заболевания была менее выраженаи обострялась типично: вечером и ночью [92].Также СБН у некоторых пациентов может проявляться только послепродолжительного периода покоя, неактивности или отдыха, например, таких, какполет на самолете, длительная поездка в автотранспорте.
А во всех других случаяхв течение жизни может и не проявляться.Пациенты могут сообщать о возникновении или усилении симптомов причрезмерной продолжительной активности, на фоне психологического стресса,употреблении кофеинсодержащих продуктов [14; 137]. В одном из исследованийпациенты отметили усиление сенсорной симптоматики на фоне приема молока имороженого [115].С течением времени тяжесть симптомов СБН, как правило, возрастает.20Иногда могут наблюдаться ремиссии, длительность которых колеблется отнескольких дней до нескольких лет.
Клиническое течение варьируется взависимости от возраста пациентов с дебютом СБН. Пациенты с поздним дебютомпоявления СБН, как правило, имеют более быстрое развитие симптомов. Напротив,у пациентов с ранним дебютом, обычно развиваются симптомы более медленно, напротяжении многих лет и обычно сохраняются в течение всей жизни [14; 144].В литературе давно обсуждается ситуация по различию клиническиххарактеристик первичной и вторичной форм СБН [14; 16; 30; 51; 137; 183].
Однако,исследование Ondo W. и Jankovic J. убедительно показало и доказало, чтосуществуют различия между первичной формой СБН и вторичной формой.В частности, вторичный (нейропатический) СБН возникал в более старшемвозрасте, в среднем в 46 лет, в сравнении с первичным СБН, который дебютировалв районе 35 лет. Вторичный (нейропатический) СБН имел более короткуюпродолжительность течения, а именно, время от момента возникновения довремени на момент исследования – 1,4 года, в отличие от первичного, которыйдлился на протяжении, в среднем, 6,2 лет [115].
Ondo W. и соавторы опубликовалисвои наблюдения, в которых указали, что прогрессирование симптомовзаболевания со времени их первого появления до возникновения в дневное времяпри вторичной форме СБН шло достоверно быстрее, чем при первичной форме СБН[115]. При первичном СБН была выявлена асимметричность проявлениясимптомов, в сравнении с невропатическим СБН, при котором одинаково страдалиобе нижние конечности [41].Синдром беспокойных ног часто сопровождает синдром периодическихдвижений конечностей во сне. Данный синдром характеризуется эпизодамиповторяющихся, стереотипных движений в ногах, которые состоят из разгибаниябольшого пальца в сочетании с частичным сгибанием колена и иногда бедра;движения могут наблюдаться и в руках. Синдром периодических движенийконечностей приводит к частичным пробуждениям или бодрствованием. Больныежалуются на частые ночные пробуждения, трудности засыпания, дневнуюсонливость, ранние пробуждения [5].
Его наличие поддерживает диагноз СБН [92].21Международная исследовательская группа по СБН в 2003 году определиладиагностические критерии СБН, которые в 2012 году были пересмотрены идополнены [92; 144].Основные критерии:1) необходимость двигать ногами, обычно связанная с появлениемнеприятных ощущений или болей в ногах – в основном голени и стопах (иногдапотребность в движении возникает в отсутствии неприятных ощущений и можетбыть не только в ногах, но и руках и других частях тела);2) неприятные ощущения возникают или усиливаются во время отдыха, какнапример, сидения или лежания;3) неприятные ощущения частично или полностью облегчаются во времяфизической активности, такой, как ходьба или растирание, по меньшей мере до техпор, пока физическая активность продолжается;4) необходимость двигать ногами и неприятные ощущения усиливаются илитолько появляются в вечернее и ночное время (когда симптомы очень выражены,то ухудшение в вечернее и ночное время может быть не отмечено, но до настоящегоухудшения такая циркадность прослеживалась).Одним из самых частых осложнений СБН являются возникающие нарушениясна [113].
Результаты многих исследований свидетельствуют, что нарушения снапредставляют собой ключевые и часто самые проблемные симптомы СБН.Проблемы со сном характерны, как для первичного, так и для вторичного СБН [72;88; 168; 180]. Зачастую только жалобы на нарушение сна и чрезмерную дневнуюсонливость позволяют заподозрить наличие СБН [126].Hening W. и соавторы описывали группу пациентов, имеющих СБН, которыйоказывал отрицательное влияние на качество их жизни. Большинство пациентов(88 %) сообщали о нарушениях сна, причем 43 % говорили о инсомнии, как о самомпроблематичном симптоме, 69 % пациентов отмечали, что на засыпаниетребовалось более 30 минут, и 60 % жаловались на ночные пробуждения [88].В исследованиях, проводимых в Швеции, также были представлены жалобыпациентов на нарушения сна вследствие симптомов СБН, таких, как трудности22засыпания и поддержания сна [176]. Аналогичные данные были получены иопубликованы в ходе исследования группы пациентов из шести стран ссимптомами СБН.
Пациенты, которые отмечали два раза в неделю появлениесимптомов СБН, испытывали умеренный стресс. 38 % сообщали, что проблемы,связанные с нарушением сна, были их самыми неприятными, тревожащими. Крометого, 61 % отметили прерывистость сна, 48 % указали на неспособность заснуть, аоколо 40 % пациентов оценили сон как неэффективный [142].Янпинг Ли в своем исследовании предположил значимую связь СБН сповышенным риском депрессии, в исследовании использовался опросник CES-D[132].Одним из важных положений является то, что при диагностировании СБН,необходимо в первую очередь исключить его вторичный характер, проведятщательное неврологическое и соматическое обследование пациента [15; 136; 144].1.5 Лечение синдрома беспокойных ногИзвестно два основных подхода к лечению СБН: немедикаментозный(применение физических успокаивающих методик) и фармакологический.В своей работе Г.
А. Иваничев публикует 20 успокаивающих методик,которые могут иногда производить положительный эффект, но не всем и не всегдаспособны облегчить симптомы СБН [7]. Например, вставать и ходить по спальне,ходить пешком прежде, чем ложиться спать, при приближении симптомов надоподвигать ногой вперед-назад, менять положение, когда долго сидите иэкспериментировать с различными положениями тела во время сна, держать ногив холодной воде, согревать ноги. В то время как одним помогает холод, другиенаходят облегчение в согревающих процедурах.
Не есть много на ночь, ослабитьстресс, не переутомляться, делать растирание ног, массаж ног, избегатьснотворных, алкоголя, кофе, не оставаться долго на холоде, бросить курить,надевать на ночь хлопчатобумажные чулки.Предполагают, что дофаминергические средства одинаково эффективны как23при первичном, так и при вторичном СБН [43].
Для лечения идиопатического СБНFood and Drug Administration (FDA) одобрила применение агонистов дофаминовыхрецепторов, таких, как прамипексол, ропинирол, ротиготин [140].В Российской Федерации из перечисленных препаратов для коррекции СБНзарегистрирован только прамипексол.В 2006 году он был одобрен FDA и European Medicines Agency (EMEA) длясимптоматического лечения пациентов с идиопатичеким СБН [51]. Необходимоотметить тот факт, что прамипексол был создан и проходил все исследования1, 2, 3 фазы для лечения болезни Паркинсона, и только позже его репозицировалидля лечения СБН после пострегистрационных исследований. В 8 краткосрочныхисследованиях, длительность которых составила от 2 до 12 недель лечениябольных с идиопатической формой СБН, и 2-х более длительных исследованиях(до 1 года) было показано уменьшение выраженности симптомов СБН, улучшениесубъективной оценки сна и его эффективности [25; 62; 64; 66; 67; 68; 102; 134].Согласно данным других научных исследований, доказана эффективностьпрамипексола, но нет указаний при какой форме СБН его применять [22; 55; 58; 76;154].
Следует заметить, что прамипексол при длительном применении становитсянеэффективным, что определяет потребность в назначении других препаратов [76].Международная группа по исследованию СБН (IRLSSG) разработаластратегию для профилактики и лечения его осложнений: дневной сонливости,нарушений сна, которая заключается в использовании агонистов дофаминовыхрецепторов в качестве терапии первой линии СБН для большинства пациентов[165].Данные литературы также показывают, что помимо агонистов дофаминовыхрецепторов эффективно применяют при СБН другие дофаминергические средства,такие,каклеводопа + карбидопаилилеводопа + бенсерозид, но их применение не одобрено FDA [29; 94; 108; 166].В инструкции по применению леводопы имеются указания о ее возможномприменении при идиопатическом СБН и у пациентов с хронической почечнойнедостаточностью, находящихся на диализе.
В 1970 году FDA одобрила леводопу24только для лечения болезни Паркинсона.Первое упоминание о ее применении при СБН было сделано группой изчетырех врачей в 1933 году в журнале Neurology, после чего только в 1945 годуможно встретить следующую публикацию об использовании леводопы при СБН[45; 70].Успешное применение препаратов леводопы представлено во многихисследованиях,темнеменее,отсутствуютсравнительныеданныеобэффективности при различных формах СБН, и все эти исследования являютсяпосрегистрационными [59; 99; 108; 166]. Trenkwalder и соавторы в своемисследовании сообщают об улучшении качества сна, сокращении времениожидания сна, увеличении общего времени сна, снижении тяжести проявленийСБН во время засыпания и в течение ночи при применении леводопы [116].В результате глобальное улучшение было обнаружено у 56 % больных, у 30 %состояние не изменилось и у 9 % пациентов отмечено некоторое ухудшение.В соответствии с данными другого исследования, проводимого Saletu M.c коллегами, лечение не улучшило эффективность и субъективное качество сна поотношению к плацебо [28].Однако необходимо помнить о возможности развития дизрегуляционногодопаминовогосиндромадофаминергических(ДДС),препаратов.особенноприКлиническиедлительномсимптомыпримененииДДСотчастиобъясняются тем, что дофаминовая система вовлечена в процессы регулированияагрессии[97].ПовышенныйуровеньагрессииприДДСпроявляетсяраздражительностью, вспышками гнева, нецензурной лексикой, непристойнымижестами, ревностью, угрозами и проявлениями жестокого поведения [73].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
