Диссертация (1140192), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Я испытываю неусидчивость, словно мнепостоянно нужно двигаться□ 3 определенно, это так□ 2 наверное, это так□ 1 лишь в некоторой степениэто так□ 0 совсем не испытываюД. То, что приносило мне большоеудовольствие, и сейчас вызывает такое же□ 0 определенно, это такчувство□ 1 наверное, это так□ 2 лишь в очень малой степени это так□ 3 это совсем не такД. Я не слежу за своей внешностьюТ. Беспокойные мысли крутятся у меня в головеД. Я считаю, что мои дела (занятия,увлечения) могут принести мне чувствоудовлетворения□ 3 постоянно□ 2 большую часть времени□ 1 время от времени и не такчасто□ 0 только иногда□ 3 определенно, это так□ 2 я не уделяю этому стольковремени, сколько нужно□ 1 может быть, я стал меньшеуделять этому внимания□ 0 я слежу за собой так же,как и раньше.Д.
Я способен рассмеяться и увидеть в томили ином событии смешное□ 0 определенно, это так□ 1 наверное, это так□ 2 лишь в очень малойстепени это так□ 3 совсем не способен□ 0 точно так же,как и обычно□ 1 да, но не в той степени,как раньше□ 2 значительно меньше,чем обычно□ 3 совсем так не считаю228Т. У меня бывает внезапное чувство паники□ 3 очень часто□ 2 довольно часто□ 1 не так уж часто□ 0 совсем не бываетТ. Я легко могу сесть и расслабиться□□□□0 определенно, это так1 наверное, это так2 лишь изредка это так3 совсем не могуД. Я испытываю бодрость□ 3 совсем не испытываю□ 2 очень редко□ 1 иногда□ 0 практически все времяД.
Я могу получить удовольствие отхорошей книги, радио- или ТВпрограммы0 часто1 иногда2 редко3 очень редкоТ – оценка уровня тревогиД – оценка уровня депрессии0-7 баллов: «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги идепрессии)8-10 баллов: «субклинически выраженная тревога / депрессия»11 баллов и выше: «клинически выраженная тревога / депрессия»229ПРИЛОЖЕНИЕ 2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования«Кубанский государственный медицинский университет»министерства здравоохранения Российской ФедерацииКафедра психиатрииИндивидуальная карта клинико-социального обследования студентовУважаемый студент!В связи с проведением исследования, убедительно просим Вас оказать нам помощь и ответить навопросы данной анонимной анкеты.
Информация дается на момент заполнения анкеты. Внимательнопрочитайте вопрос и дайте точный ответ. Полученные данные послужат основой для разработкипрофилактических мероприятий по борьбе с табакокурением и злоупотреблением алкоголем.АНКЕТА1. Пол (муж/жен)_______________________________________________________________________2. Возраст (полное число лет на момент заполнения анкеты)________________________________3. Семейное положение (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): никогда не состоял в браке состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)4. В настоящее время вы проживаете (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): дома в общежитии снимаете квартиру5.
Ваши жилищно-коммунальные условия (пункт наиболее подходящего ответа обвести«кружочком»): очень хорошие хорошие удовлетворительные неудовлетворительные6. Как Вы питаетесь? (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): 2 раза в день 3 раза в день 4 раза в день нерегулярно7. Сколько часов Вы спите в сутки?_______________________________________________________8. Как вы спите? (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): спокойно беспокойно трудности засыпания бессонница9. Работаете ли Вы вне учебы? (да/нет)__________________________________________________10. Занимаетесь ли Вы физической культурой или спортом? (да/нет)___________________________11.
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья (пункт наиболее подходящего ответа обвести«кружочком»): очень хорошее в основном хорошее230 удовлетворительное неудовлетворительное12. Как Вы оцениваете свое здоровье по сравнению с другими студентами Вашей группы? (пунктнаиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): лучше такое же хуже не знаю13. Имеете ли Вы хронические заболевания (пункт наиболее подходящего ответа обвести«кружочком»): нет не знаю да (укажите какие?)________________________________________________________14.
Курите ли Вы? (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): да, курю, хотя бы 1 сигарету ежедневно иногда курю (от случая к случаю) являюсь пассивным курильщиком курил раньше, но бросил _________мес./лет назад (если Вы выбрали этот пункт, топереходите к вопросу № 22, а затем № 24) никогда не курил (если Вы выбрали этот пункт, то переходите к вопросу № 15, а затем№ 24)15. Курят (курили) ли Ваши родители? (пункт наиболее подходящего ответа обвести «кружочком»): курят (курили) и мать и отец курит (курила) только мать курит (курил) только отец родители не курят16.
Почему Вы курите? (пункты наиболее подходящих ответов обвести «кружочком» или вписатьсвой вариант): снимает напряжение снижает аппетит нравится привычка модно за компанию улучшает работоспособность помогает скоротать свободное время не знаю другое ___________________________________________________________________17. Сколько сигарет обычно Вы выкуриваете в день (указать, сколько штук)____________________18.
В каком возрасте Вы впервые попробовали курить? (указать возраст)_______________________19. Почему? (пункты наиболее подходящих ответов обвести «кружочком» или вписать свойвариант): за компанию потому что было запрещено легче было общаться из-за любопытства модно в подражании кумирам другое __________________________________________________________________20. С какого возраста вы начали курить регулярно? (указать возраст)__________________________21. Пытались ли Вы когда-либо бросить курить? (пункт наиболее подходящего ответа обвести«кружочком»): да, и не курю до сих пор231 да, не курил ______и начал снова (указать, сколько не курил) нет, не пытался (если Вы выбрали этот пункт, то переходите к вопросу № 23)22.
Если Вы пытались бросить курить или бросили курить, то почему? (пункты наиболееподходящих ответов обвести «кружочком» или вписать свой вариант): по совету врача по состоянию здоровья по собственному желанию по совету близких за компанию под влиянием средств массовой информации другое__________________________________________________________________23. Как вы думаете, почему Вы не можете отказаться от курения? (пункт наиболее подходящегоответа обвести «кружочком»): не хочу недостаточно убедительной информации о вреде курения есть знания о вреде курения, но нет убеждений в необходимости отказа от курения не владею технологией отказа от курения24. Как Вы думаете, через пять лет Вы будете курить? (да/нет)________________________________25.
Были (есть) ли в Вашей семье лица, злоупотреблявшие алкоголем? (пункт наиболее подходящегоответа обвести «кружочком»): нет отец мать и мать, и отец другие родственники26. Как относятся Ваши родители к употреблению Вами алкоголя? (пункт наиболее подходящегоответа обвести «кружочком»): отрицательно положительно им всё равно они не знают об употреблении мной алкоголя27. В каком возрасте Вы впервые попробовали алкоголь? (указать возраст)______________________28. При каких обстоятельствах Вы впервые попробовали алкоголь? (пункты наиболее подходящихответов обвести «кружочком» или вписать свой вариант): поддержание компании в присутствии родителей снятие эмоционального напряжения облегчение контактов утрата значимого близкого проблемы в семье другое __________________________________________________________________29.
Ваша реакция на первый прием алкоголя (пункты наиболее подходящих ответов обвести«кружочком» или вписать свой вариант): состояние комфорта состояние дискомфорта другие ощущения_________________________________________________________30. Что и в каком количестве Вы выпили в первый раз? (указать какой напиток и сколько вмл)_______________________________________________________________________________31. Как часто Вы в настоящее время употребляете алкоголь? (указать сколько раз вмесяц)____________________________________________________________________________32. Какие алкогольные напитки Вы предпочитаете?_________________________________________33.
В каком количестве Вы выпиваете в тот день, когда употребляете алкоголь?__________________23234. С кем Вы чаще всего употребляете спиртные напитки? (пункты наиболее подходящих ответовобвести «кружочком» или вписать свой вариант): с друзьями с однокурсниками, студентами с родственниками с соседями с малознакомыми людьми другое___________________________________________________________________35. ДоставляетлиВамудовольствиеупотреблениеалкоголя?(да/нет/затрудняюсьответить____________________________________________________________________________36. Что Вам дает употребление алкоголя? (пункты наиболее подходящих ответов обвести«кружочком» или вписать свой вариант): улучшение настроения отвлечение от неприятностей снятие напряжения обретение уверенности облегчение контакта красноречие, остроумие хороший сон37.
От какой дозы Вы пьянеете? (указать в мл)______________________________________________38. Увеличилась ли за последнее время доза выпиваемого алкоголя? (да/нет)____________________39. Причины употребления алкоголя Вами (пункты наиболее подходящих ответов обвести«кружочком» или вписать свой вариант): недовольство собой чувство одиночества проблемы в семье проблемы в общении лицами противоположного пола материальные проблемы отсутствие учебной перспективы неумение отказываться от предложения выпить другое__________________________________________________________________40. Отмечались ли у Вас после приема алкоголя следующие симптомы (пункты наиболееподходящих ответов обвести «кружочком» или вписать свой вариант): дрожь в руках бессонница потливость учащенное сердцебиение чувство тревоги, подавленности диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, понос) головная боль слабость кошмарные сновидения зрительные или слуховые галлюцинации обмороки, судорожные приступы другое___________________________________________________________________ ничего из вышеперечисленного не отмечалось41.















