Диссертация (1140186), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Взгляды расходятся и по глубине зонповреждения, и выраженности воспалительных изменений, и формированиядемаркации нежизнеспособных тканей, и времени заживления и др. Например,глубина повреждения при рассечении стенок желудка или кишки с помощьюэлектроножа, по данным разных авторов, достигает от 250-300 мкм до 1470мкм, а в отдельных случаях до 2500 мкм [50;104;139].Точных данных о глубине действия ультразвукового скальпеля неприводится. Есть информация о морфологических изменениях, которыеимеют картину коагуляционного некроза [38;133;134;135;136].
В.А.Поляков иЕ.С.Борисов [11;112] сообщают об отсутствии какого-либо разрушительногоультразвукового воздействия на ткани до патологических изменений в них.При использовании лазерного скальпеля существует подобная разница воценках величины зоны коагуляционного некроза. Некоторые авторысообщают о повреждении, равном всего лишь диаметру двух клеток [195]. Поданным Ю.М. Гаина [41;42], коагуляционный некроз происходит на глубинуот 35 до 180 мкм [43;50].В ранах желудка, полученных в ходе операции лазерным скальпелем,рассматривают две зоны повреждения: зону коагуляционного некроза,представляющую собой гомогенную массу с большим числом вакуолей (такназываемая "бессосудистая" зона) и зону реактивных изменений, гденаблюдаюттканивсостояниипаранекроза[104;108].Клеткизоныпаранекроза, по всей видимости, больше умирают, чем восстанавливаются.Исследования о реституции клеточных структур этой зоны не известны.Подобные изменения в лазерной ране, имеющие, как правило,однонаправленное развитие, позволили некоторым авторам дать более точную22характеристику второй зоны повреждения и назвать ее зоной бокового некроза[41;42;92-99].
Эти данные проясняют тактику как во время операции, так и впослеоперационном периоде.Активно обсуждается вопрос о наличии лейкоцитарной инфильтрации ипродолжительности воспалительных реакций в зоне воздействия различныхаппаратов и установок. Наличие выраженного воспаления со значительнойлейкоцитарной инфильтрацией тканей при использовании электроножа иультразвукового скальпеля отмечается многими авторами. Причем, такиеизменения происходят долгое время - от 30-60 суток до 5-6 месяцев и создаютпрепятствие на пути репарации [43;57;58;139;159;227;228].Авторы не могут прийти к единому мнению и по вопросу о наличиилейкоцитарной инфильтрации и формировании демаркационного вала награнице некроза с неповрежденными тканями при работелазерногоскальпеля.
В.М.Елисеенко [57;58] и О.К.Скобелкин [133-139] зафиксировализначительное снижение, а в ряде случаев и полное отсутствие лейкоцитарнойинфильтрации при использовании лазера, по сравнению с ранами другогопроисхождения. Однако, другие исследователи обнаружили лейкоцитарнуюинфильтрацию тканей в области воздействия лазерного луча и нередко сильновыраженную [39;82;83].С.Е.Кулешов и соавт.
[76]; K.G.Tranberg et al. [235] появлениедемаркационного вала и лейкоцитарной инфильтрации объясняли микробнымобсеменением тканей нежизнеспособной зоны, которая появляется к концупервойнеделипослеоперациизасчетдлительныхнарушенийкровообращения. Подобные результаты были получены и А.И.Нечаем с соавт.[92;96], которые видели лейкоцитарную инфильтрацию в лазерных ранах на 69 сутки.Высокотемпературный плазменный поток не приводит к возникновениюрансрезковыраженнымиипродолжительнымивоспалительнымиизменениями.
Это объясняется более локальным термическим повреждением,23посравнениюсдругимифизическимиспособамивоздействия[31;33;73;92;93;210;211;212].По мнению некоторых авторов, особенностью течения процессовзаживления лазерных ран, а также ран, полученных при использованииплазменного потока, является не отторжение, а постепенное прорастание изамещение коагуляционного струпа. При этом быстрый рост новых клетокотмечают на 4-5-е сутки после операции [49;58;135;136].Наряду с этим, не все авторы наблюдали спокойную картинурегенерации. На фоне воспалительных процессов в области операции в рядеслучаев отторгались некротические массы в первые 4-7 суток.
Порой этосопровождалосьобразованиеммикроабсцессоввэтойзоне.Восстановительные процессы начинались только после лизиса некротическихмасс, а зрелая соединительная ткань появлялась только к 45-60 суткам [44].Интересен тот факт, что результаты исследований, приводимые однимии теми же авторами, но в разное время, отличаются друг от друга. Повидимому, это связано с изучением такого важного вопроса, каким являетсяиспользованиенекоторыхновыхфизическихспособоврассеченияикоагуляции в хирургии [15;57;58;133;138].1.3.
Радиоволновое воздействие в хирургической практикеW.L.Maness, и F.W. Roeber [214] в ходе изучения воздействия на живыеткани электрической энергией разной частоты в 1978 году обнаружили, чтомаксимально эффективной частотой использования электротока при разрезахи коагуляции биологических тканей является частота в 3,8 МГц. И посколькуна данной частоте (волне) работает радио, приборы, создающие частоту радиои использующиеся в хирургии, стали называть радиоволновыми.Радиоволновыевысокотехнологичныхинструментыскальпелейвыделяютсяположительнымиизцелогорядахарактеристиками:минимальное поражение тканей в области разреза, активное заживление ран24без образования грубых рубцов, коагулирование мелких сосудов,а такжесокращение сроков хирургического вмешательства [187;237;223].Механизмдействиярадиоволнынабиологическуютканьпредставляется современными авторами следующим образом: радиоволнавысокойчастоты,направляетсякисходяизнейтральномугенератораэлектродучерез–активныйантенне,гдеэлектрод,встречаетсопротивление клеток, мгновенно увеличивает в них давление и нагревает их.На следующем этапе внутриклеточная жидкость вскипает и разрываетклеточную мембрану.
При кипении формируются мелкие пузырьки пара,которые, раздвигая ткань перед радиоволной, реализуют коагулирующийэффект [114;67;192]. Радиоволны также характеризует тот факт, что уже приприближении к поверхности ткани, начинают свое действие практическибесконтактно [222].Важнойтемпература -особенностьюрадиоволновыхприборовявляетсяихво время операции электрод остается холодным [208], чтоотличает его от лазерного луча и электрохирургического скальпеля [209;165].Именно это обстоятельство позволяет не вызывать заметного ожогаокружающих тканей и тем самым способствует хорошему и быстромузаживлению раны [188;193;166].Все преимущества радиоволнового скальпеля активно используют вклиникеРМАПОдляостановкикровотеченияизверхнихотделовпищеварительного тракта [157].
Так, в своей работе автор сопоставляетаргоноплазменную и радиоволновую методики остановки кровотечений.Использовали эндоскопический вариант операции, при котором черезригидный эндоскоп вводились электроды. Радиоволновой метод отличаетсяболее простым оборудованием, при использовании которого не происходит«приваривания» электрода к тканям. Эффективное воздействие получили примощности от 3,5 до 4,5 единиц в режиме «Коагуляция».
При использовании«Фульгурации» мощность сохранялась на значениях 4,5 – 5,0. В результате25применения радиоволновой методики формировалась плотная коагуляционнаяпленка белого цвета, которая покрывала кровоточащую поверхность.Подобная процедура, по мнению автора, помогает отказаться от большойоперации в 97% случаев, что сокращает сроки пребывания пациента встационаре и снижает процент инвалидизации.Врачами-нейрохирургами Санкт-Петербурга успешно выполнено 63операции с применением радиоволновой аппаратуры, из них 48 – на головноммозге.
Причем, в своей работе врачи использовали как монополярную, так ибиполярную методики. Авторами отмечаются значительные преимуществарадиоволновыхвмешательствпосравнениюстрадиционнымихирургическими и электро-каутерными операциями [20]:- возможность точного дозирования воздействия волны на ткань,- получение идеально ровного разреза без давления электрода на ткань,- одновременная коагуляция мелких сосудов в ране, позволяющая работать в«сухом операционном поле»,- отсутствие термического поражения окружающих рану тканей,- минимальная травма мозгового вещества вокруг зоны воздействия, чтоблагоприятно влияет на процессы регенерации.Ряд интересных работ посвящен успешному применению хирургическойрадиоволны в гинекологии [30;146;161]. Авторами были проанализированырезультаты амбулаторного обследования и лечения 115 пациенток с фоновымии предраковыми заболеваниями шейки матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
