Диссертация (1140186), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Использование определенного вида энергии эффективно на однихорганахинедаетжелаемогорезультатанадругих.Болеетого,нерациональное использование того или иного способа диссекции икоагуляции приводит к развитию осложнений [52;59;106;79;150;236;206;238].Осталось много открытых вопросов, связанных с морфологическимиизменениями, возникающими в тканях после воздействия на них разных видовэнергии. Особенно противоречивыми представляются сведения о процессах11заживления операционных ран после использованияразличных типовдиссекторов [92;95;81;86;76;136].
Данное обстоятельство обусловлено, вопервых, многочисленным арсеналом существующих аппаратов и установокдля рассечения тканей, большим количеством используемых видов энергии.Во-вторых,отсутствиемобъективногоисследованияособенностейвоздействия разных видов энергии на определенные ткани с учетомнепосредственного основного эффекта, морфологических изменений в зоневмешательства, негативных характеристик, а также закономерностей теченияпроцессов репарации.1.1. Использование высокочастотного тока, ультразвуковых колебаний,лазерных лучей и плазменных потоков для рассечения и коагуляциитканейR.R.Hall[201]врезультатеэкспериментальныхисследованийобнаружил, что кровопотери при электрорезекции печени уменьшаются на40% по сравнению с теми операциями, когда для разрезания тканииспользовалистальнойскальпель.Охорошемгемостазеприэлектрохирургических способах оперирования известно с середины прошлоговека [151;51;53;19].
Электрокоагуляция применяется и в современноймедицине[18;27;28;29].Например,оториноларингологии[3;153]ихирургические стоматологи [90] широко применяют в своей практикеэлектрохирургические методы воздействия на ткань.Наряду с достоинствами данного метода оперирования существуют инедостатки [61;66]. Ясно, что во многих случаях добиться хорошего гемостазатолько путем электрокоагуляции бывает невозможно и зияющие сосудысреднего и более крупного калибра необходимо перевязывать во избежаниевторичных кровотечений.
Вторичные кровотечения могут быть вызваныповышением кровяного давления, отторжением коагулированной ткани,рассасыванием тромба. Они могут возникать на второй и даже на третьей12неделе после операции [201;207]. Операции на паренхиматозных органах[2013;233] наиболее часто дают подобные осложнения.Не всегда удавалось получить надежный гемостаз во время операциипри использовании электрохирургических аппаратов и другим авторам[184;202].Существуют идругие проблемы в электрохирургии: возможностьвоздействия электрического тока наорганы и ткани, удаленные от местаприложения активного электрода, ожоги при слабом контакте между кожей иэлектродом, отсутствие возможности осуществлять контроль за глубинойповреждения тканей, отсутствие видимой границы между коагулированнымии необработанными тканями, осаждение коагулированных тканей на рабочейповерхности электрода, искрение электрического тока на концах электродов,которое может вызвать взрывгазообразнымивеществами,в операционной при насыщении ееневозможностьэффективногопроведенияодновременно резания и коагуляции при обработке обширных раневыхповерхностей [87;51;53;147;148;149;150].Неоднозначные взгляды многих авторов об электрохирургическихаппаратах подтверждают отсутствие полной удовлетворенности от ихприменения, что подталкивает, с одной стороны, к продолжению работ поулучшению этих приборов, а с другой – на поиски более эффективныхфизических способов диссекции и коагуляции.Наиболее перспективным направлением совершенствования такихаппаратов является увеличение максимального рабочего высокочастотногонапряжения с обычных 2 КВт до 5-7 КВт, что позволяет реализовать режимыструйной коагуляции (sprey coagulation).
Созданы аппараты: Erbotom АССфирмы Erbe (Германия), Aspen Excalibur, Concept 9900, Valleyab Force (США)и др. Однако, несмотря на повышение эффективности коагуляции, приструйных режимах сохраняются весьма существенные недостатки [169].Не так давно появилась технология аргоноусиленной коагуляции (АУК),котораяпредставляетсобойусовершенствованныйметодструйной13коагуляции за счет пропускания потока аргона вокруг разрядной траекториипрохождения коагулирующего высокочастотного тока [9]. Как и в другихэлектрокоагуляторах, ток высокой частоты коагулирует и разрезает, а потокаргонового газа устраняет кровь и частицы тканей, загрязняющих рану вовремя электрокоагуляции.
Благодаря своей инертности аргон не вызывает втканях изменений, устраняет кислород из них, препятствуя сгоранию иобугливанию тканей во время коагуляции. Инертный газ подается соскоростьюл/мин2-7одновременносэлектрическимтоком[35].Высокочастотное электрическое напряжение (или же электромагнитныеволны), проходя через аргоновое пространство, вызывает ионизацию атомоваргона. При этомнаблюдается голубое свечение. Некоторые ошибочнодумают об этом инструменте, как об аргоновом лазере.
На самом же деле,коагуляция и рассечение являются результатом действия электрического тока.Струя аргона препятствует обугливанию тканей и очищает рану во времякоагуляции, позволяя уменьшить участок некроза. При этом улучшаетсявидимость тканей во время резекции и коагуляции и тем самым снижаетсяопасность повреждения магистральных сосудов [83;84;197;203;217].
Даннымметодом качественно коагулируются сосуды диаметром меньше 2 мм [40;143].На данный момент в мире производят три типа электрохирургическихаппаратов с режимом АУК: Birtcher Argon Coagulator (США), Beacon Beamer(США), Erbe Beamer One (Германия). И даже такая передовая техника какАУК-системы не лишены ряда недостатков, среди которых следует отметитьследующие: несинхронное начало обдува раневой поверхности аргоном имомента появления коагулирующего высокочастотного тока, т.е. в течениеопределенногоотрезкавременигазобдуваетоткрытыесосудыбезодновременной их коагуляции, что может привести к газовой эмболии; методАУК не может обеспечить рассечение тканей и эффективную деструкциюпатологических тканей; при работе АУК-системы поток аргона можетспособствовать распространению опухолевых клеток и вирусов.14Из-за указанных недостатков аргоновый коагулятор не получилширокого распространения и используется, в основном, как вспомогательноесредство в целях коагуляции при других способах выделения анатомическихструктур или патологических образований [78;40;162;191].Наиболее широкое распространение в различных областях хирургииполучило применение энергии лазера [1;4;11;64;65;141;171;173;181;186].
Привзаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдаетсяцелый ряд эффектов: термический, благодаря избирательному поглощениюквантов света; возникновение волн сдавления и упругого удара в среде;действие сильных электромагнитных полей, которыми сопровождаются в рядеслучаев лазерное излучение [141;169].Термическийэффектимеетважноезначениевхарактеристикеповреждения биологических тканей из-за высокого содержание в них воды,особенно, при действии излучения в красной и инфракрасной областяхспектра, так как поглощение в этой части спектра зависит от содержания водыв ткани [169].Благодаря высокой температуре лазерного излучения межтканевая ивнутриклеточная жидкости быстро испаряются, а затем сгорает сухой остаток.Дистрофические изменения тканей при воздействии различных видовлазерного излучения зависят как от их спектральных данных, так и отсуммарной энергии (продолжительности воздействия) излучения.Принебольших воздействиях разрушению подвергаются лишь поверхностныеслои тканей.
Последовательное увеличение времени действия излученияприводит к росту объема поврежденных тканей, вплоть до перфорации органа.Перенос лазерного луча в продольном или поперечном направлении ведет киспарению тканей и формированию линейного разреза органа. В областитермического некроза наблюдается коагуляция стенок сосудов и крови собразованием коагуляционного тромба, который закрывает просвет сосуда,ответственного за нормальный гемостаз [10; 16; 37; 49; 61].15В литературе есть множество данных об успешном применении лазеровв хирургической стоматологии [21-26;45;46;116-123;194].Использование лазеров последнего поколения открывает широкийспектрновыхвозможностей,позволяяпациенту прекрасный выборврачу-стоматологуминимально инвазивныхипредложитьпрактическибезболезненных хирургических манипуляций в условиях стерильностиоперационной области и отвечающих высочайшим клиническим стандартамоказания стоматологической помощи [126;185;186;198].
Однако, именномногочисленностьлазерныхсистемсразнообразнымифизическимипараметрами делает сложным их оптимальный выбор для использования влечебных целях. Наиболее часто в стоматологии встречаются диодный,углекислый, неодимовый и эрбиевый лазеры [141].Современнаялазернаяхирургическаятехникапредоставилавозможность выбирать длину волны рабочего излучения и временной режимработы (непрерывный, импульсный или импульсно-периодический), которыепозволяют поднять эффективность рассечения и абляции, а также оказыватьмаксимально щадящее воздействие на мягкие ткани и слизистую оболочку рта[12].Изучение воздействия полупроводникового лазера нового поколения наткани пародонта и слизистой оболочки рта, определение оптимальныхпараметров и режима воздействия лазерным светом с учетом индивидуальныхособенностей больного и нозологических форм болезней слизистой оболочкии пародонта позволяет повысить качество и эффективность лечения, сократитьповторную обращаемость пациентов, уменьшить сроки лечения (включаявремя временной нетрудоспособности), достигнуть отсутствия осложнений.Технические данные, условия работы на приборах и лечебный эффектаппаратовнаполупроводниковыхлазерах(лазерныхдиодах),даютвозможность применять их в стоматологических поликлиниках и, в частности,в хирургических кабинетах (отделениях) на массовом амбулаторном приемепри лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с большей16эффективностью, чем традиционные оперативные способы лечения этихзаболеваний.
Лечебная и экономическая эффективность лазерных методовхирургического стоматологического лечения соответствует современнымтребованиям страховой медицины [12;118;119].Одним из таких аппаратов является ЛС-«ИРЭ-Полюс», (Решением МЗРоссии Протокол №4 от 22 мая 2003г. название изменено на ЛСП-«ИРЭПолюс»), который позволяет расширить диапазон возможных длин волн.Простота управления, высокая надежность, небольшой вес, маленькиегабариты и экономное энергопотребление дают возможность широкоиспользоватьсовременныелазерныескальпелинаосновемощныхполупроводниковых и волоконных лазеров в лечебныхучрежденияхмассовогокздравоохранения.Повышеннаяустойчивостьвнешнимвоздействиям в сочетании с малым энергопотреблением позволяют работатьподобным аппаратам во внеклинических условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
