Диссертация (1140178), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Дизайн исследования.*ОАА - отягощенный аллергологический анамнез**ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы39Сведения о гендерном составе групп обследованных детей представленыв табл. 1.Таблица 1Гендерный состав групп наблюдения и контроляЧисленностьМальчикиДевочкиГруппаГруппа 1 (отягощенныйаллергологический анамнез)Группа 2 (без отягощенногоаллергоанамнеза)Контрольная группаВсегоВсего74351096536101381773610774284В катамнезе в течение 12-36 месяцев обследовано 165 пациента.Длительность катамнестического наблюдения определялась тем временем,когда становилось возможным достоверно диагностировать бронхиальнуюастму (БА), либо с большой вероятностью убедиться в ее отсутствии.На втором этапе исследования для оценки роли перинатальногопоражения ЦНС в прогнозе формирования БА, пациенты в зависимости ототягощенности аллергоанамнеза и перенесенного перинатального пораженияцентральнойнервнойсистемы(ППЦНС)гипоксическогогенеза-церебральной ишемии 1 степени тяжести были распределены на 4 группы:группа А (n=54) - с отягощенным аллергоанамнезом, перенесшие ППЦНС;группа В (n=42) - без отягощенного аллергоанамнеза, перенесшие ППЦНС;группа C (n=35) - с отягощенным аллергоанамнезом и без ППЦНС; группа D(n=34) - без отягощенного аллергоанамнеза и без ППЦНС (рис.3).
Дети вовсех обследуемых группах (А, В, С, D) были сопоставимы по возрасту и полу(р>0,05).40Диагностика ООБ осуществлялась в соответствии с критериями,изложеннымивКлассификацииклиническихформбронхолегочныхзаболеваний у детей (2009) [82].Диагностика БА проводилась в соответствии с основными положениямии критериями, изложенными в Национальной программе «Бронхиальнаяастма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [127].Диагностика ППЦНС осуществлялась в соответствии с критериями,изложенными в Классификации перинатальных поражений нервной системыу новорожденных [83].Диагностика последствий ППЦНС проводилась в соответствии скритериями, изложенными в Классификации последствий перинатальныхпоражений центральной нервной системы у детей первого года жизни [84].Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МинздраваРоссии (протокол № 3 от 17 октября 2013 года).2.2.
Методы исследованияБылииспользованыобщеклинические(сборанамнеза,осмотрпациентов, анкетирование родителей, общий клинический анализ крови,динамическое наблюдение неврологом, при необходимости консультацииспециалистов: пульмонолога, аллерголога и др.), функциональные ииммунологические методы исследования (табл.
2, рис.3).41Таблица 2Объём выполненных исследованийКоличество обследованныхдетей в группах (вабсолютных цифрах)Методы исследованияГруппаКонтрольнаянаблюдениягруппаОбщеклинические методы исследованияОбщий клинический осмотр21074Выкопировка сведений из первичной21074медицинской документацииАнкетирование с целью уточнения21074анамнестических сведенийКомплексная оценка состояния здоровья детей21074Консультация невролога21074Функциональные методы исследованияКомпьютерная бронхофонография (по18054показаниям с бронхолитическим тестом)Оценка вариабельности сердечного ритма21074Катамнез 12-36 мес.Общеклинические методы исследованияТелефонный мониторинг и общийклинический осмотр в регламентированные165сроки катамнезаВыкопировка сведений из первичной153медицинской документацииАнкетирование с целью уточнения165анамнестических сведенийКонсультация невролога95Функциональные и иммунологические методы исследованияКомпьютерная бронхофонография (по128показаниям с бронхолитическим тестом)Оценка вариабельности сердечного ритма106Определение уровня общего иммуноглобулина67E в сыворотке кровиОпределение уровня интерлейкина-17А в67сыворотке кровиОтдельные фрагменты исследования выполнялись совместно с заочнымаспирантомкафедрыгосударственногогоспитальнойбюджетногопедиатрииобразовательногофедеральногоучреждениявысшего42образования «Ярославский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации П.В.
Бережанским.Клинические методыКомплексная оценка состояния здоровья детей проводилась наоснованииобщепринятыхкритериев[17].Учитывалисьрезультатыклинического осмотра детей, сведения о состоянии здоровья и особенностяхразвития ребёнка, полученные в ходе выкопировки из медицинскойдокументации (форма 112/у и форма 003/у): о перенесенных заболеваниях,результатах клинического, лабораторного и функционального обследования,установленных хронических заболеваниях.
Все дети, перенесшие ООБ,наблюдалисьвдинамикенейросонография,неврологом,компьютернаяпопоказаниямтомографияпроводиласьголовногомозга,электроэнцефалография, осмотр глазного дна.При оценке генеалогического, биологического и социального анамнезаребёнка особое внимание уделялось определению факторов риска развитияаллергопатологии.
Для уточнения анамнестических сведений у родителейдетей была использована специально разработанная анкета (Приложение 1).Функциональные методыОценка функции внешнего дыхания (ФВД) во всех группах проводиласьспомощьюкомпьютернойбронхофонографии(КБФГ)(приборбронхофонографический диагностический автоматизированный «ПАТТЕРН01», МЭИ, Россия) с использованием лицевой маски [89]. (рис.4).Суть бронхофонографического обследования заключалась в анализевременных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов,возникающих при прохождении воздушного потока по дыхательным путям.Фиксировались дыхательные шумы, сопровождающие воздушный поток внорме, а также характерные акустические феномены, возникающие при43изменении диаметра дыхательных путей, которое приводит к образованиютурбулентных воздушных потоков [89, 107, 108].Исследование проводилось с помощью диагностического комплекса,состоящего из аппаратной части, предназначенной для регистрацииспецифических акустических эффектов, и пакета прикладных компьютерныхпрограмм для визуализации и обработки результатов исследования «Pattern 1х1000» [106- 109].Рис.4.Приборбронхофонографическийавтоматизированный «ПАТТЕРН-01».диагностическийРегистрация дыхательных шумов осуществлялась с помощью датчика,обладающего высокой чувствительностью в полосе частот от 0,2 до 12,6 кГц,включая те частоты, которые не фиксируются ухом при традиционномвыслушивании стетофонендоскопом.
Для формирования частотного спектрареспираторных акустических феноменов, главным образом, для исключениямаскирующего влияния интенсивных кардиальных шумов использовалсявходящий в состав аппаратной части комплекса отсекающий низкочастотныйфильтр. Регистрация дыхательных шумов осуществлялась при минимальнодостаточном для индикации уровне выходного сигнала (в пределах от 0 до +3дБ).Процессрегистрациидыхательныхшумовосуществлялсяприспокойном дыхании в течение 4 с.: у детей до года - в положении «лежа», у44детей старше года - сидя с помощью маски (рис.5). Процедура регистрациидыхательных шумов при спокойном дыхании повторялась несколько раз дополучения 3 воспроизводимых результатов.Рис.5.
Методика проведения компьютерной бронхофонографии.Полученный акустический сигнал, трансформированный с помощьюаналогово-цифрового преобразователя в дискретную форму (дискретноепреобразование Фурье) и автоматически обработанный процессором,отображался на экране персонального компьютера в режиме трёхмернойграфики: по оси X - частотный диапазон колебаний (кГц), по оси Y амплитуда сигнала (мВт/Гц), по оси Z - время регистрации сигнала (с).Выведенные на экран обзорные бронхофонограммы, разделённые на«диагностические зоны» в соответствии с диапазоном частот, использовалисьдля предварительной качественной оценки изменений в респираторномцикле (рис.6).На основании расчёта площади под кривой бронхофонограммывычислялся показатель «акустический компонент работы дыхания» величины, пропорциональной физической работе лёгких, затрачиваемой насовершение акта дыхания.
Расчёт акустического компонента работы дыхания45проводился по формулам, автоматически заложенным в программноеобеспечение диагностического комплекса.Рис.6. Вид бронхофонограммы у практически здорового ребёнка девочка, М., 2 г.Оценивались показатели акустического компонента работы дыхания вполном частотном диапазоне (общего) (АКРДобщ), АКРД в низкочастотном(0,2-1,2кГц)(АКРД1),среднечастотном(1,2-5,0кГц)(АКРД2)ивысокочастотном (5,0-12,6 кГц) (АКРД3) диапазонах.
Дополнительно длядифференцированной оценки акустического компонента работы дыхания(АКРД) в каждом частотном диапазоне в структуре общего АКРД во всехдиапазонах (АКРДобщ.) вычисляли коэффициенты: φ1 - коэффициентотношения АКРД1 к общему АКРД во всех частотных диапазонах; φ2 –коэффициент отношения АКРД2 к общему АКРД во всех частотныхдиапазонах; φ3 – коэффициент отношения АКРД3 к общему АКРД во всехчастотных диапазонах. Соответственно: φ1+φ2+φ3=1,0 [115]. Оценивалсяотносительный уровень амплитуды высокочастотных осцилляций.При определении показателей КБФГ использовались нормативы,разработанные в ходе бронхофонографического обследования здоровыхдетей контрольной группы.Всем детям с отклонениями бронхофонографических показателей отвозрастных нормативов проводился бронходилатационный тест. Тест46выполнялсяпостандартнойметодике,предполагающейингаляциюбронхолитического препарата через спейсер с маской и повторную оценкуФВД через 10-15 минут после ингаляции [67].
В качестве бронхолитическогопрепарата использовался сальбутамол (Вентолин, GlaxoSmithKline, Франция)в форме дозированного по 100 мкг аэрозоля для ингаляций. ТестрасценивалсякакположительныйприсниженииуровняАКРДввысокочастотном диапазоне и коэффициента φ3 более чем на 15% отисходного уровня.Для определения функционального состояния ВНС проводилась оценкавариабельностисердечногокардиоритмографическогоритмакомплекса(ВСР)сиспользованием«Кардиовизор-6С»(ООО«Медицинские Компьютерные Системы», Россия) (рис.7).Рис.7. Кардиоритмографический комплекс «Кардиовизор-6С» (ООО«Медицинские Компьютерные Системы», Россия).Согласно инструкции к прибору, электроды накладывались на верхние инижние конечности ребенка (при этом на правую руку - электрод с красноймаркировкой, на левую руку - с желтой маркировкой, на левую ногу электрод с зеленой маркировкой).
Все электроды попарно подключались кКардиовизору-6С для регистрации каждого из трех стандартных отведений.Четвертый электрод устанавливался на правую ногу для подключениязаземляющего провода (черная маркировка) (рис.8).47Рис.8. Методика проведения оценки вариабельности сердечного ритма.Исследование проводилось в спокойном состоянии в течение 3 мин.: удетей до года - в положении «лежа», у детей старше года - сидя.Выведенные на экран показатели использовались для оценки изменений ВНС(рис.9).Рис.9. Показатели анализа вариабельности сердечногопрактически здорового ребёнка - мальчик П., 18 мес.ритмаПри проведении оценки ВСР определялись: SDNN - стандартноеотклонение от средней величины кардиоинтервалов (общий показатель ВСР,отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения);RMSSD-квадратныйкореньизсуммыквадратовразностипоследовательных пар интервалов (активность парасимпатического звена48вегетативной регуляции); pNN50 - среднее квадратичное отклонениедлительностикардиоинтервалов(показательстепенипреобладанияпарасимпатического звена регуляции над симпатическим); Амо - числокардиоинтервалов, соответствующих значению моды (или попавших вмодальный интервал) в % к объему выборки (условный показательактивности симпатического звена регуляции); HF - мощность спектравысокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма в % отсуммарной мощности колебаний; LF - мощность спектра низкочастотногокомпонента вариабельности сердечного ритма в % от суммарной мощностиколебаний;LF/HFвысокочастотного-соотношениекомпонентазначенийвариабельностинизкочастотногосердечногоиритма,соотношение уровней активности центрального и автономного контуроврегуляции.Иммунологические методыДля оценки иммунного статуса проводилось определение уровня общегоиммуноглобулина E (IgE) и интерлейкина-17А (IL-17А) в сыворотке крови.Все исследования проводились в образцах крови, взятой натощак извены в количестве 2-3 мл в центрифужную пробирку с гепарином (из расчета25 ЕД гепарина на 1 мл крови).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
