Диссертация (1140178), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Анатомическая схема иннервациидыхательных путей представлена на рисунке 1 [220].Рис.1. Схема иннервации дыхательных путей [220].Блуждающийнервпоставляетвсепарасимпатические,преганглионарные нейроны и большинство волокон чувствительного нерва.Волокна симпатического нерва происходят от симпатических цервикальных20и грудных ганглиев. Меньшая часть волокон чувствительного нервапроисходит от заднего корешка ганглия.Автономныйневрологическийконтрольреспираторноготрактаосуществляется классическими холинергическими и адренергическимимеханизмами, а также неадренергическими нехолинергическими нервами иразличными нейропептидами идентифицированными в дыхательных путях[228]. Причиной изменения бронхиального тонуса считается нарушениеравновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая иадренергическаясистема)иингибирующими(β-адренергическаяинеадренергическая ингибирующие системы) [199].Неадренергические нехолинергические нервы - это 3-я автономнаянервная система легких состоит из 2 частей: неадренергических тормозящихнервов,вызывающихпристимуляциибронходилатацию,инехолинергических активирующих нервов, вызывающих бронхоспазм.Поскольку основными нейротрансмиттерами или медиаторами этой системыявляются нейропептиды, то неадренергические нехолинергические нервыбыли названы «пептидергическими» [100].
В последние годы нейропептидамотводитсясущественнаярольввозникновениииподдержаниивоспалительных реакций, в развитии гиперчувствительности дыхательныхпутей и приступов бронхообструкции [33, 181, 185, 199, 203, 204, 264].В легких человека обнаружено более 10 регуляторных нейропептидов,среди которых наиболее изучены субстанция Р, нейрокинин А, пептид,связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный пептид,опиоидные нейропептиды [99, 100, 234, 244].Основным нейропептидом и медиатором нейрогенного воспаления,способствующимгиперсекрециислизи,отеку,сокращениюгладкоймускулатуры, сосудистому спазму, признается субстанция Р, котораяявляется нейротрансмиттером нехолинергических возбуждающих нервов иучаствует в механизме высвобождения гистамина из тучных клеток кожи[130, 202].
Показано, что при длительно сохраняющемся воспалительном21процессепроисходитпролиферациянервныхволокон,несущихсубстанцию Р с увеличением высвобождения нейропептида [127].Вазоактивный интестинальный пептид является не менее важнымрегулятором бронхиального тонуса и наиболее мощным эндогеннымбронходилататором из известных в настоящее время и, как показано в целомряде экспериментальных работ, противодействует бронхоспазму [199, 202].Вазоактивныйинтестинальныйтрахеобронхиальнуюмускулатурубронхоконстрикцию,вызваннуюпептидиспособенпредотвратитьгистамином,расслабитьилиснизитьсеротонином,простагландинами, нейрокинином A (рис.2) [220].
В дополнение красслаблению гладкой мускулатуры вазоактивный интестинальный пептидподавляет высвобождение медиаторов воспаления в дыхательных путях[247].Рис.2. Действие вазоактивного интестинального пептида в дыхательныхпутях [220].Известно, что бронхи человека отвечают на воздействие вазоактивногоинтестинальногопептидарасслаблением,бронхиолыжеинтактны.Отмечено, что в приступном периоде БА уровень субстанции Р в плазмекрови увеличивался, а содержание вазоактивного интестинального пептида снижалось [100, 167, 185].Активизировался научный поиск по определению роли эндогенныхопиоидов, в частности β-эндорфина, в аспекте их участия и регуляции22нейроэндокринной системы.
Так, установлено, что β-эндорфин являетсягормоном, лимитирующим стресс-индуцированную секрецию кортизола иадренокортикотропного гормона, определяющим иммунный статус [78].Характеризуя динамику уровня β-эндорфина у детей в периоде обостренияБА, было отмечено, что сниженный уровень β-эндорфина в постприступномпериоде может свидетельствовать о запаздывании реакции эндогеннойопиоидной системы на провоцирующий стрессогенный фактор - приступудушья, тем более повторяющийся [74]. Исследования показали, что у детейс тяжелой БА в периоде обострения на фоне последствий перинатальногопоражения нервной системы отмечался более высокий уровень β-эндорфина,чем у детей, не имевших перинатального поражения [100].Исследования нейропептидов в педиатрической клинике продолжаются,и они весьма перспективны в плане разработки новых патогенетическиобоснованных терапевтических воздействий при БА [185, 223, 256].Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС)являетсянеблагоприятнымфономдляраннегоразвитияострогообструктивного бронхита (ООБ) и БА у детей [167, 188, 189, 196].
ППЦНСможетприводитьстволовыхикфункциональнойспинальныхструктурнеустойчивостимозга,подкорковых,регулирующихфункцииреспираторной системы, что в свою очередь, способствует формированиюбронхолегочной патологии [68, 127, 153, 189]. На долю перинатальногопоражения головного мозга приходится от 60 до 70% всех неврологическихзаболеваний детского возраста [29, 45, 46, 140, 141, 214]. Если принеблагоприятномтечениибеременностирискформированияБАувеличивается в 1,9 раза, то при наличии ППЦНС этот риск возрастает в 2,8раза [32].По данным литературы у 60% детей, больных БА, имеются изменения наэлектроэнцефалографии, свидетельствующие о вовлечении в патологическийпроцессстволовыхигипоталамическихструктурголовногомозга,нарушениях корково-подкорковых взаимоотношений [127].
Результаты23рентгенологическихсвидетельствуютиоэлектрофизиологическихвзаимосвязиметодовневрологическихисследованийпроявленийсклиническими проявлениями БА у детей, имевших в анамнезе ППЦНС [87].Информативныизмененияэхоэнцефалоскопии,которыечащевсегопроявляются расширением желудочковых систем мозга - III и боковыхжелудочков,смещениемсрединныхструктурмозга,усилениемэхопульсации. Исследование биоэлектрической активности мозга выявляет удетей, больных БА, имевших ППЦНС, признаки, указывающие нарезидуально-органическоепоражениенервнойсистемы,вероятнуюдисфункцию глубинных базально-диэнцефальных и стволовых структурмозга [182].
У детей с ППЦНС отмечена более ранняя манифестация и болеетяжелое течение БА, а также выраженная поливалентная сенсибилизация[127].По данным исследований последних лет, наиболее значимый ущербстановлению функций ЦНС плода и новорожденного наносит перинатальнаягипоксия [112, 170], являясь пусковым механизмом в цепи патологическихреакций,приводящихквозникновениюширокогоспектранейросоматических отклонений в последующие возрастные периоды [48,148].В условиях дефицита кислорода фетальный мозг испытывает срывгомеостатических механизмов с развитием значительных метаболическихнарушений [53, 75, 259]. Действие гипоксии в конечном итоге формируетцелыйсимптомокомплексрасстройствкакцентральной,такипериферической нервной системы. При гипоксии страдают не только каждыйиз этих участков, но и система их взаимодействия между собой, клиническиэто может проявляться вегетативно-висцеральными дисфункциями в видедисбаланса между возбуждающим и тормозящим влиянием, приводящее кчрезмерной «судорожности» дыхательных путей при БА [49, 72].Так, у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких впериоде новорожденности, в дошкольном и школьном возрасте достоверно24чаще выявляется гиперреактивность бронхов, выражающаяся в частыхповторных эпизодах обструктивного бронхита и раннем формировании БА[87].
В результате проведенных наблюдений выявлена высокая частота (до36%) возникновения повторных ООБ и формирования хроническихбронхолегочных заболеваний в первые 3 года жизни у детей, получавших внеонатальном периоде респираторную поддержку (искусственная вентиляциялегких, NCPAP и др.) по поводу дыхательных расстройств. Наиболее часто(более чем у трети этих детей) встречалась БА [50, 186]. По данным К.А.Арутюнян (2004), у детей раннего возраста на фоне перинатальнойэнцефалопатии в 3 раза чаще отмечалось развитие ООБ при ОРИ, чем у детейбез поражения нервной системы [9].Имеются сведения о том, что при ППЦНС поражаются надсегментарныецентры, находящиеся под влиянием коры головного мозга, что вызываетнарушение тонкой регуляции и координации деятельности вегетативнойнервной системы (ВНС) [188, 189].
Поэтому, формирование хроническойпатологии дыхательных путей сопровождается характерными изменениямифункциональногосостоянияВНС,дисбалансомсимпатическогоипарасимпатического её звеньев [73, 96, 128, 151, 270]. Изменениевегетативного гомеостаза часто сопряжено с респираторными нарушениями.Так, у детей при вегетативных дисфункциях отмечаются жалобы на кашель,затрудненное дыхание, одышку, чувство удушья [1, 64, 125, 165].В последнее время авторы уделяют большое внимание оценке состоянияВНС при бронхиальной обструкции [52, 77, 152, 208, 254], однако данные офункциональномсостоянииВНСупациентовсБАдостаточнопротиворечивы [97, 98, 111, 222].
Это связано, с одной стороны, сосложностями, возникающими при определении параметров ВНС, которыемогут меняться у одного и того же больного в динамике заболевания, сдругой – с различиями в методических подходах, используемых приизучении данной проблемы [59, 213, 233, 249].25Большинствомавторовподтверждаетсяпреобладаниепарасимпатического тонуса ВНС у пациентов с БА [52, 136, 214].
В ходепроведения исследования функционального состояния ВНС у детей сповторными ООБ установлено, что при данной патологии встречаются всеварианты исходного вегетативного тонуса, но чаще - ваготонический(63,3%). Была выявлена высокая корреляционная зависимость (r=0,8) междугиперреактивностью бронхов и ваготоническим исходным вегетативнымтонусом,частотой,длительностьюповторныхэпизодовООБуобследованных детей [7].В исследовании Е.М.
Гурьяновой выявлено, что больным БАсвойственен парасимпатический исходный вегетативный тонус с большимхолинергическим эффектом влияния на вариабельность сердечного ритма(ВСР). Установлено, что спектральные характеристики ВСР (мощностьспектра высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма в %от суммарной мощности колебаний (HF), частота, на которой наблюдаетсямаксимум в спектре низкочастотного компонента вариабельности (MLF))являются маркерами патологической вегетативной регуляции. При нагрузке(ортостатическаяпроба)регуляцияубольныхБАхарактеризуетсяповышенной активацией симпатического отдела ВНС независимо отисходного тонуса [52].Некоторые авторы считают, что обострение БА у детей сопровождаетсяповышением симпатических влияний ВНС, а физическая нагрузка в периодобострения БА у 50% детей, независимо от тяжести течения заболевания,вызываетсдвигкардиоинтервалографическихпоказателейвсторонупарасимпатикотонии за счет понижения активности симпатического звена иповышения активности парасимпатического звена ВНС [96, 150, 250].Проводилась оценка ВСР и спирометрия у пациентов с БА и здоровыхлиц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
