Диссертация (1140178), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофиябронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс,замедляетсяпродвижениеслизи.Пассивноекурениеспособствуетдеструкции эпителия бронхов. Помимо этого табачный дым являетсяингибитором хемотаксиса нейтрофилов [28].Активнопродолжаютсяисследованияпоопределениюролицентральной нервной системы (ЦНС) в развитии и течении аллергическихзаболеваний [30, 144]. Влияние высших отделов ЦНС в значительнойстепени реализуется через гипоталамус [220]. Этим объясняется и тот факт,что нарушения функции самого гипоталамуса отражаются на развитииаллергических реакций. Неблагоприятным фоном для раннего развития ООБи БА у детей являются перинатальные поражения ЦНС (ППЦНС) вследствиепатологического течения беременности и родов, анте- и интранатальнойгипоксии плода, родовых травм.
Это определяет чрезвычайную актуальностьизучаемой проблемы, так как более чем у половины больных БА на первомгоду жизни отмечаются признаки ППЦНС [127].Развитие обструктивного бронхита могут провоцировать самые разныеинфекционные агенты и их ассоциации: респираторно-синцитиальный вирус,аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, коронавирусы,бокавирусы, метапневмовирусы, ECHO- и Коксаки вирусы и т.д.
[255, 267].Причем у детей раннего возраста респираторно-синцитиальная инфекция ипарагрипп III типа являются наиболее частыми в этиологии обструктивныхбронхитов [172, 229]. Увеличилась роль до 15-30% микоплазменной и15хламидийной инфекций в развитии обструктивных бронхитов [22, 126, 129,154, 172]. Инфекции сопровождается повреждением эпителия слизистойоболочки дыхательных путей, что вызывает увеличение чувствительностибронхиальных рецепторов. Повышенная восприимчивость респираторноготракта, особенно нижних дыхательных путей к вирусной инфекции можетбыть обусловлена атопией и гиперреактивностью бронхов [31, 171].В патогенезе респираторных заболеваний у детей раннего возрастасущественная роль отводится нейроиммунным нарушениям [69, 88, 215, 245].В последние годы было доказано, что мозг, кроме сложнейших психическихи неврологических функций, не только принимает участие в генерации ирегуляции иммунного ответа в ЦНС, но и сам является одним изцентральных органов иммунной системы [78, 161].
Установлено сходство ворганизации и функционировании нейронов мозга и клеток иммуннойсистемы [3, 228]. Оказалось, что нейроэндокринные клетки мозга и клеткииммунной системы действуют в тесной кооперации и проявляют признакисходства в своей организации [4]. Согласно данным современной литературыиммунологические реакции могут рассматриваться как составляющиенейроэндокринной активности [2, 58, 194].Ряд проводящих путей от ЦНС до иммунной системы имеетпотенциальноезначениевфизиологическомрегулировании.Так,симпатическая нервная система возбуждает все лимфоидные органы снорадренергическимиволокнами[237].Выполняяобщуюфункциюподдержания динамического гомеостаза, нервная и иммунная системывзаимодействуютпопринципувзаимнойрегуляции[192],котораяобеспечивается комплексом взаимосвязанных механизмов, действующих намежсистемном, системном, клеточном и генетическом уровнях [253].
Восуществлении нейроиммунных взаимодействий участвуют гуморальныерегуляторные факторы, влияющие на обе эти системы. Данные факторысинтезируются как в нервной, так и в иммунной системе, имеют идентичную16структуру, воспринимаются идентичным рецепторным аппаратом нейронов ииммунных клеток, модулируя их специфические функции [47, 206].Кроме этого, период раннего детского возраста сопровождаетсякритическим периодом развития иммунной системы, когда на антигенныевоздействия развивается неадекватный или даже парадоксальный иммунныйответ [26, 159].
Начиная с конца первого полугодия жизни, происходитэлиминацияматеринскиххарактеризуетсяантителослаблениемииммуннаягуморальногозвенасистема[173].ребенкаРазвиваетсяснижение активности системы местного иммунитета, что способствуетповторным острым респираторным вирусным инфекциям. На второй итретийгодыжизнидифференцируютсяклоныВ-лимфоцитов,продуцирующие субклассы IgG1 и IgG3, однако синтез субклассов IgG2 иIgG4запаздывает.Супрессорнаянаправленностьиммуннойсистемысменяется увеличением хелперной функции по отношению к клонам Влимфоцитов, синтезирующим IgM [80].Установлены данные об участии в аллергическом воспалении бронховинтерлейкина-17 (IL-17), активизирующего нейтрофилы, хемотаксис иповышающего бронхиальную гиперреактивность [176, 190, 197, 199, 236,257, 260]. Исследования свидетельствуют, что IL-17 является основнымфактором, усиливающим продукцию муцина и гиперплазию бокаловидныхклеток в бронхах больных БА [262].
Повышенная концентрация IL-17обнаружена в легких, мокроте и лаваже больных с БА, а его концентрациякоррелировала со степенью тяжести бронхиальной гиперреактивности.Доказано, что у детей с тяжелым течением БА концентрации IL-17 былизначительно выше, чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением БА(соответственно, 142,04 нг/мл - у детей с легким течением; 180,4 мг/мл - присреднетяжелом течении и 251,25 нг/мл - при тяжелом течении БА) [193, 207].Кроме того, выявлено, что у пациентов с БА имелись более высокиеконцентрации в сыворотке крови IL-17 (18,5 нг/мл), чем у здоровых (10,5нг/мл) [209, 210, 240].17При исследовании экспрессии генов IL-9, IL-17, IL-22 и IL-25 в мокротеи сыворотке крови у взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степенивыявлено, что экспрессия генов указанных цитокинов была значительновыше у больных БА, особенно при тяжелом течении [258].В некоторых работах, наоборот, выявлено, что IL-17 не вноситзначительного вклада в развитие воспаления дыхательных путей, однакоотмечено, что при легкой БА IL-17 оказывает влияние на увеличениеколичества бокаловидных клеток в дыхательных путях [225].
Показано, чтоIL-17 может активировать процессы местного воспаления, вызывая выброспровоспалительныхцитокинов(факторнекрозаопухоли-альфа,гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, IL-1, IL-6). Кроме того,IL-17 играет роль в отложении коллагена и ремоделировании дыхательныхпутей [127]. Таким образом, данные об участии IL-17 в патогенезе остройбронхиальной обструкции, в частности БА, противоречивы, что требуетдальнейших исследований.Крайневажныобструктивныхпроблемысостоянийдифференциальной[160].диагностикиДифференциальныйдиагнозбронхообструктивного синдрома (БОС) особенно сложен у детей первых летжизни. Во многом это определяется особенностями легочной патологии впериоде раннего детства, большим количеством возможных этиологическихфакторовформированияООБиотсутствиемвысокоинформативныхотличительных признаков при бронхиальной обструкции различного генеза[65, 94].ООБследуетдифференцироватьсомногимизаболеваниями,протекающими с БОС, такими как: БА; бронхиолит; бронхолегочнаядисплазия; пороки развития бронхолегочной системы; инородные телатрахеи, бронхов, пищевода; аспирационный синдром; заболевания сердечнососудистойсистемыврожденногонаследственныеаномалиипериферическойнервнойобмена;системы;иприобретенногозаболеванияхарактера;центральнойиммунодефицитныеисостояния,18протекающие с поражением легких; тимомегалия; гельминтозы [28, 122, 123,124].ДифференциальнаядиагностикаООБиБАобычновызываетнаибольшие затруднения у практических врачей, что связано с аналогичнойклинической картиной, сходными рентгенологическими, функциональнымии лабораторными (в том числе иммунологическими) изменениями.
В 80%случаев БА у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже напервом году жизни [118, 123]. При обследовании детей в возрасте от 6 мес.до 6 лет с ООБ и повторными эпизодами бронхиальной обструкции,развившимися на фоне острой респираторной инфекции (аденовирусной,респираторно-синтициальной инфекции, парагриппа, гриппа В, вируснохламидийнойивирусно-микоплазменнойассоциаций)выявлено,чтоповторные эпизоды ООБ более характерны для аденовирусной инфекции(33,3%), вирусно-хламидийной (60%) и вирусно-микоплазменной (100%)ассоциаций.
Установлено, что у 33,3% детей, перенесших ООБ, формируетсяБА, причем чаще всего трансформации в БА (20%) развиваются при вирусномикоплазменной инфекции [43]. В то же время, Ж.Х. Исангужиной (2010)при проведении ретроспективного исследования установлено, что БАсформировалась только у 15% детей, перенесших обструктивный бронхит враннем возрасте, а у 13% пациентов после эпизода острого БОС наблюдалисьчастые респираторные заболевания [71].Таким образом, анализ современной литературы свидетельствует о том,что причины и патогенетические механизмы развития бронхиальнойобструкции могут быть самыми разнообразными и зависят от возраста детей,отиханатомо-физиологическихииммунологическихособенностей,преморбидного фона.
Помимо этого, на сегодняшний день не существуеткаких-либо абсолютных критериев, позволяющих диагностировать БА враннем возрасте, однотипность клинических симптомов при ООБ и БАделает затруднительным раннюю верификацию диагноза, а, следовательно,19замедляет своевременное назначение этиопатогенетической терапии, чтотребует дальнейших исследований в данном направлении.1.2. Нейрогенные механизмы в патогенезе бронхолегочных заболеванийОпределеннаярольвпатогенезебронхообструкцииотводитсянейрогенным механизмам [181, 246, 251].
Еще в начале прошлого векаакадемикомИ.П. Павловымбылодоказаноопределяющеевлияниецентральной нервной системы (ЦНС) на деятельность различных внутреннихорганов и систем. Установлено, что существует два рода нервов:сосудорасширяющие (депрессорные) и сосудосуживающие (прессорные),регуляцияработыкоторыхпроисходитпридействиикаких-либораздражителей. Было доказано, что центр внутреннего раздражениянаходится в продолговатом мозге [6, 139].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
