Диссертация (1140178), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В 1 группе отмечались положительные корреляции уровняIL-17А с наличием у детей атопического дерматита (r=0,57; р<0,05).В зависимости от отягощенности перинатального анамнеза быловыявлено, что у детей, перенесших ППЦНС, содержание общего IgE всыворотке крови было выше, чем у детей без ППЦНС (р>0,05). Содержание124IL-17А также было более высоким у детей с ППЦНС в анамнезе(соответственно, 5,6 (1,8-13,9) и 3,7 (1,1-7,1) пг/мл; р>0,05).При проведении корреляционного анализа выявлено, что у детей сППЦНС в анамнезе содержание общего IgE отрицательно коррелировало суровнем SDNN (r=-0,46; р<0,05), RMSSD (r=-0,37; р<0,05), pNN50 (r=-0,39;р<0,05) и АКРДобщ (r=-0,43; р<0,05). У детей без ППЦНС отмеченыдостоверные положительные корреляции между уровнем IL-17А и SDNN(r=0,57; р<0,05) и отрицательные корреляции между уровнем IL-17А ивеличиной Амо (r=-0,59; р<0,05).
Данные корреляции свидетельствуют отеснойвзаимосвязифункциональныххарактеристиквегетативногогомеостаза и иммунологических показателей.Содержание IL-17А имело тенденцию к повышению в группах А и В(соответственно, 5,2 (1,6-10,8) и 10,0 (4,1-40,0) пг/мл по сравнению сгруппами С и D (соответственно, 4,1(1,1-5,2) и 3,3(1,1-10,1) пг/мл; p>0,05).При сравнительном анализе иммунологических показателей отмечено,что у детей, со сформировавшейся БА, прослеживалась тенденция к болеевысокому содержанию общего IgE и IL-17А в сыворотке крови, чем упациентов, у которых не сформировалась БА (общий IgE, соответственно,50,1 (8,1-151,9) и 20,6 (8,0-51,9) МЕ/мл; р>0,05) и IL-17А, соответственно, 6,3(2,8-17,1) и 5,2 (1,8-9,0) пг/мл; р>0,05).При корреляционном анализе у пациентов со сформировавшейся враннемвозрастефункциональныхБА,былиакустическихустановленыдостоверныевзаимосвязиизмененийдыхательнойсистемысвегетативным дисбалансом, уровнем IL-17А, уровнем общего IgE.
У детей сБА отмечены достоверные положительные корреляции между величиной φ1и уровнем IL-17A (r=0,60; р<0,05); между относительным снижением φ3после теста с бронхолитиком и уровнем общего IgE (r=0,50; р<0,05) иотрицательные корреляции между величиной φ3 и уровнем IL-17A (r=-0,44;р<0,05), величиной φ2 и уровнем IL-17A (r=-0,47; р<0,05).125Полученные результаты оценки иммунологических показателей, всовокупностис установленнымиранее клинико-анамнестическими ифункциональными особенностями, могли расцениваться как проявлениепредрасположенности детей, перенесших ООБ на фоне ППЦНС, каллергической патологии, в первую очередь, к БА.Таким образом, для детей, перенесших ООБ на фоне ППЦНС, исоответственно, имеющих паторецепторные нарушения и отклонения ВСР,характерно длительное купирование и более тяжелое течение БОС.
Наличиеперинатального поражения ЦНС гипоксического генеза 1 степени тяжести,является неблагоприятным фактором в прогнозе формирования БА, развитияповторных эпизодов ООБ.У пациентов с БА, перенесших ППЦНС, уже исходно отмечалисьизменения акустических параметров в виде: повышения АКРДобщ; АКРД3;коэффициента АКРД в высокочастотном диапазоне (φ3); уровня амплитудывысокочастотных акустических осцилляций; высокой частоты встречаемостиположительного теста с бронхолитиком, что могло служить целямдифференциальной диагностики.При оценке вариабельности сердечного ритма в катамнезе выявлено, чтоу детей, перенесших ООБ, сохранялся вегетативный дисбаланс в виде:значимой ваготонии, проявляющейся повышением уровня SDNN, RMSSD,pNN50, HF и снижением величины LF/HF. Эти изменения были болеевыражены у детей с БА, что можно использовать для дифференциальнойдиагностики и оценки прогноза.Помимоэтого,удетей,перенесшихППЦНС,особенноприсформировавшейся впоследствии БА, отмечался повышенный уровень IL17А, что может выступать предиктором этого заболевания и использоватьсяв качестве дополнительного критерия риска его формирования.Полученныерезультатыкатамнестическогонаблюдениясвидетельствуют о необходимости раннего выявления у детей, перенесшихООБ, функциональных отклонений дыхательной и вегетативной нервной126системы для своевременной диагностики, оценки прогноза, проведенияцеленаправленных профилактических мероприятий [133, 134].Наоснованиидыхательнойиоценкивегетативнойклинико-функциональныхпоказателейнервнойопределениясистемыдлядополнительных, наиболее информативных функциональных параметровпрогноза формирования БА у детей раннего возраста, перенесших ООБ, былпроведен двухэтапный ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) сопределением доверительных интервалов (ДИ).На 1 этапе данный анализ осуществлен в группе из 74 детей, у 20 изкоторых в катамнезе была диагностирована БА.
В результате были выявленыследующиепрогностическиАКРДобщ;φ3,SDNN,значимыеRMSSD,функциональныеLF/HF.Длянихпараметры:определенысоответствующие ДИ: для АКРДобщ – [2,10-13,91 мкДж]; φ3 – [0,01-0,05];SDNN – [42,2-72,6 мс]; RMSSD – [37,1-65,3 мс]; LF/HF – [0,7-1,6].Отсутствие отличий от ДИ 2-х показателей КБФГ в сочетании снахождением в ДИ 2-х и более параметров ВСР указывали на формированиеБА. Эффективность данных критериев и ДИ была подтверждена прикатамнестическом наблюдении другой, независимой группы детей (n=20), невключенных в этот анализ. У 85±5,9% пациентов этой группы всеустановленные показатели функционального состояния органов дыхания иВНС попали в пределы ДИ±99%.Совпадение полученных данных позволило нам на следующем этапедля увеличения статистической мощности и уменьшения ошибки повторнопровести ROC-анализ и определение ДИ в объединенной группе пациентов(n=40).
Итоговая чувствительность метода составила 97,37% с ДИ 86,2-99,9.Специфичность метода составила 86,96% с ДИ 66,4-97,2. В результате намибыли сформулированы уточненные дополнительные критерии прогнозаформирования БА у детей раннего возраста, перенесших ООБ, а именно:нахождение значений параметров в соответствующих диапазонах ДИ:АКРДобщ – [3,98-13,20 мкДж]; φ3 – [0,01-0,05]; SDNN – [43,7-63,2 мс];127RMSSD – [39,4-58,2 мс]; LF/HF – [0,7-2,2]. Нахождение в пределах ДИ 2-хпоказателей КБФГ в сочетании с 2-мя и более параметрами ВСРсвидетельствовало о формировании у ребенка БА.Наоснованиивыявленныхклиническихифункциональныхособенностей у детей, перенесших ООБ, был разработан и научно обоснованалгоритм прогноза формирования бронхиальной астмы у детей раннеговозраста.При реализации данного алгоритма в первую очередь осуществляетсяанализ клинико-анамнестических данных для оценки факторов риска всоциальном, генеалогическом и биологическом анамнезе, которые моглистать причиной, предрасполагающими или провоцирующими факторамиразвития повторных эпизодов ООБ, формирования БА.
Проводитсяуточняющее анкетирование родителей. В качестве примера может бытьпредложенвариантанкеты,разработанныйнамивходеданногоисследования и содержащий более детальные вопросы об особенностяхразвития ребёнка, условиях жизни семьи, наследственности.Пациентам,перенесшималлергологическогоанамнезаООБи/илинанафонеотягощенногофонепоследствийППЦНСгипоксического генеза 1 степени тяжести, рекомендуется проведениефункционального исследования дыхательной и вегетативной нервнойсистемы(ВНС)соответственноприпомощикомпьютернойбронхофонографии и анализа ВСР.При развитии 1 и более эпизодов ООБ на фоне ППЦНС гипоксическогогенеза в виде церебральной ишемии 1 степени тяжести, вне зависимости отналичия отягощенности аллергологического анамнеза, при сочетанииизменения функциональных показателей дыхательной (АКРДобщ в ДИ 3,9813,20 мкДж; φ3 в ДИ 0,01-0,05; положительный тест с бронхолитиком) иВНС (SDNN в ДИ 43,7-63,2 мс; RMSSD в ДИ 39,4-58,2 мс; LF/HF в ДИ 0,72,2), прогнозируется наиболее высокий риск формирования БА.128При развитии повторного эпизода ООБ, внезависимости ототягощенности аллергологического и перинатального анамнеза, наличиеизменений функциональных показателей дыхательной системы (АКРДобщ вДИ 3,98-13,20 мкДж; φ3 в ДИ 0,01-0,05; положительный тест сбронхолитиком) и дисбаланса ВНС (SDNN в ДИ 43,7-63,2 мс; RMSSD в ДИ39,4-58,2 мс; LF/HF в ДИ 0,7-2,2) свидетельствует о высоком рискеформирования БА.При развитии 1 или 2 эпизодов ООБ на фоне отсутствия отягощенногоаллергологического и перинатального анамнеза, выявление изолированногоизменения параметров КБФГ (в т.ч.
отрицательный бронходилатационныйтест) и/или показателей ВСР, свидетельствует о низком риске формированияБА.У детей, перенесших однократный эпизод нетяжелого ООБ в раннемвозрасте, без отягощенного аллергологического анамнеза и без ППЦНС, приотсутствии изменений показателей КБФГ и ВСР прогнозируется низкий рискформирования БА.Пациентам с низким риском развития БА показано длительноенаблюдение (в течение 12 и более мес.) в условиях поликлиники пообщепринятым установкам диспансерного наблюдения.При подозрении на неинфекционные и неаллергические причиныострой бронхообструкции (врожденные пороки развития и наследственныезаболевания органов дыхания, инородное тело в бронхе, гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, врожденные пороки развития сердечно-сосудистойсистемы и др.) пациент направляется на соответствующее обследование илечение в специализированное отделение или диагностический центр.В случае диагностических затруднений показаны консультации врачейспециалистов (пульмонолога, аллерголога-иммунолога, оториноларинголога,гастроэнтеролога, невролога, кардиолога и др.).129Итогом данного этапа диагностики следует считать верификациюклинического диагноза, в том числе БА, назначение необходимой базиснойтерапии.Совокупность перечисленных факторов у детей, перенесших ООБ, какбыло установлено в ходе исследования, с определённой долей вероятностипозволяет отнести этих пациентов к группе высокого или низкого рискаформированияБА,апредложенныйалгоритмобследованиябудетспособствовать ранней диагностике данного заболевания и соответственносвоевременномуначалуадекватныхлечебно-профилактическихмероприятий.Таким образом, на основании выполненных исследований доказано, чтоу детей раннего возраста, перенесших острые обструктивные бронхиты,имеются существенные изменения параметров дыхательной и вегетативнойнервной системы, которые наиболее выражены при наличии в анамнезеперинатального поражения ЦНС.Предложенныедополнительныепрогностическиекритерии,характеризующие нарушение функции внешнего дыхания и изменениепараметров вегетативного гомеостаза, в сочетании с клиническими даннымисущественноповышаютдостоверностьпрогнозаформированиябронхиальной астмы в возрасте до 3 лет, что будет способствоватьсвоевременному назначению лечебно-профилактических мероприятий.130ВЫВОДЫ1.
У детей с отягощенным аллергоанамнезом, перенесших эпизоды острогообструктивного бронхита в раннем возрасте и имевших в анамнезеперинатальное поражение центральной нервной системы гипоксическогогенеза 1 степени тяжести, в отличие от детей без перинатального пораженияцентральной нервной системы, отмечается более тяжелое течение идлительное купирование острой бронхиальной обструкции. В катамнезе уэтих детей достоверно чаще формируется бронхиальная астма.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
