Диссертация (1140178), страница 16
Текст из файла (страница 16)
После теста с бронхолитиком: АКРДобщ.- 2,55 мкДж; АКРД1 - 2,14мкДж; АКРД2 - 0,31 мкДж; АКРД3 - 0,04 мкДж; φ1 - 0,83; φ2 - 0,12; φ3- 0,008.Снижения φ3 после теста с бронхолитиком не выявлено.Заключение: акустических респираторных нарушений не выявлено:нормальный уровень АКРДобщ - 2,39 мкДж (не входит в ДИ 3,98-13,20мкДж) и φ3- 0,008 (не входит в ДИ 0,01-0,05), отрицательный тест сбронхолитиком.Результаты анализа ВСР (на 8-е сутки пребывания в стационаре): SDNN- 28,1 мс (К - 28,9±0,7 мс); RMSSD - 24,5 мс (К - 23,7±0,8 мс); HF - 28,3% (К 26,3±1,5%); LF - 48,2% (К - 49,3±1,4%); LF/HF - 1,8 (К - 2,7±0,2); pNN50 4,1% (К - 4,1±0,3%), Амо - 62,7% (К 61,9±1,4%).Заключение: нормотония: SDNN - 28,1 мс (не входит в ДИ 43,7-63,2 мс)и RMSSD - 24,5 мс (не входит в ДИ 39,4-58,2 мс); реактивная напряженностьвегетативных регуляторных механизмов отсутствует LF/HF- 1,8 (не входит вДИ 0,8-1,7).Встационаребылустановлендиагноз:обструктивный бронхит, средней степени тяжести.ОРИ,ринофарингит,108Получал следующее лечение: диета по возрасту, ингаляции черезнебулайзер с беродуалом; амброгексал – per os; орошение зева раствороммирамистина.Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.Так как параметры функционального состояния органов дыхания исостояния ВНС не входили в пределы доверительного интервала, топрогнозировалсяблагоприятныйисходперенесенногоООБ,чтоподтвердилось наблюдением за ребенком в течение 15 месяцев: за времянаблюдения мальчик 3 раза перенес ОРИ верхних дыхательных путей.Такимобразом,демонстрируютприведенныевозможностьвысоковышеклиническиедостоверногопримерыпрогнозированияформирования БА на основе дополнительных параметров функциональногосостояниядыхательнойивегетативнойперенесших ООБ в раннем возрасте.нервнойсистемыудетей,109ЗАКЛЮЧЕНИЕСвоевременная диагностика бронхиальной астмы (БА) у детей являетсяодной из наиболее актуальных проблем педиатрии и пульмонологии и,несмотря на многочисленные исследования в данной области, не можетсчитаться в полной мере решённой.У детей первых лет жизни диагностика БА вызывает затруднения [27,38, 42, 79, 113, 271], поскольку на сегодняшний день, каких-либоабсолютных критериев, позволяющих дифференцировать заболевание враннем возрасте, выявить не удалось, к тому же, ряд современныхдиагностических методов у них, в силу возраста, недоступен.
Поэтомучрезвычайно актуален вопрос разработки новых диагностических программ,позволяющих наиболее быстро прогнозировать формирование БА [26, 120,123, 179, 183, 211].Сцельюопределенияпрогностическогозначенияоценкифункционального состояния дыхательной и вегетативной нервной системынами было обследовано 210 детей в возрасте 2-36 месяцев, перенесшихострые обструктивные бронхиты (ООБ) (группа наблюдения).Дизайн исследования – сравнительное в рандомизированных группах,контролируемое, проспективное (с катамнезом до 36 мес).
На первом этапеисследованияпациенты,перенесшиеООБ,былираспределеныирандомизированы в 2 группы: 1 (n=109) - с отягощенным аллергоанамнезом ввиде положительной наследственности по аллергическим заболеваниям(бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит), собственногоположительногоаллергоанамнезауребенка(наличиеванамнезеатопического дерматита, аллергических реакций в виде острой крапивницы,отека Квинке) и 2 (n=101) - без отягощенного аллергоанамнеза. Дети вобследуемых группах были сопоставимы по возрасту, полу, клиническимпроявлениям (р>0,05).110В контрольную группу включено 74 практически здоровых детей,отнесенных ко 2 группе здоровья, без отягощенного аллергоанамнеза и безППЦНС, не болевших ОРИ в течение 1 месяца и более.В катамнезе в течение 12-36 месяцев обследовано 165 пациента.Длительность катамнестического наблюдения определялась тем временем,когда становилось возможным достоверно диагностировать бронхиальнуюастму (БА), либо с большой вероятностью убедиться в ее отсутствии.На втором этапе исследования для оценки роли перинатальногопоражения ЦНС в прогнозе формирования БА, пациенты в зависимости ототягощенности аллергоанамнеза и перенесенного перинатального пораженияцентральнойнервнойсистемы(ППЦНС)гипоксическогогенеза-церебральной ишемии 1 степени тяжести были распределены на 4 группы:группа А (n=54) - с отягощенным аллергоанамнезом, перенесшие ППЦНС;группа В (n=42) - без отягощенного аллергоанамнеза, перенесшие ППЦНС;группа C (n=35) - с отягощенным аллергоанамнезом и без ППЦНС; группа D(n=34) - без отягощенного аллергоанамнеза и без ППЦНС.
Дети вобследуемых группах (А, B, C, D) были сопоставимы по возрасту и полу(р>0,05).Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование (сборанамнеза, осмотр пациентов, анкетирование родителей, общий клиническийанализ крови, динамическое наблюдение неврологом, при необходимостиконсультации специалистов: пульмонолога, аллерголога и др.). ДиагностикаООБ осуществлялась в соответствии с критериями, изложенными вКлассификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей(2009) [82]. Диагностика ППЦНС проводилась в соответствии с критериями,изложенными в Классификации перинатальных поражений нервной системыу новорожденных [83].
Диагностика последствий ППЦНС осуществлялась всоответствии с критериями, изложенными в Классификации последствийперинатальных поражений центральной нервной системы у детей первогогода жизни [84]. Диагностика БА проводилась в соответствии с основными111положениями и критериями, изложенными в Национальной программе«Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [127].Наряду с общеклиническими методами исследования проводилосьфункциональное исследование дыхательной системы методом компьютернойбронхофонографии(прибор(КБФГ)бронхофонографическийдиагностический автоматизированный «ПАТТЕРН-01», МЭИ, Россия).
Дляопределения функционального состояния вегетативной нервной системы(ВНС) осуществлялась оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) сиспользованием кардиоритмографического комплекса «Кардиовизор-6С»(ООО «Медицинские Компьютерные Системы», Россия).Иммунологическое обследование включало определение в сывороткекрови уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) (ЗАО «Алкор Био», Россия),интерлейкина 17А (IL-17А) («Bender MedSystems», Австрия).При проведении анализа клинических особенностей у большинствадетей,перенесшихбиологического,ООБ,былигенеалогическогоопределеныиотягощающиесоциальногоанамнеза.факторыВходеобследования выявлено, что у детей 1 группы чаще, чем во 2 группеотмечалось неблагоприятное течение антенатального и/или интранатальногопериодов развития (гестозы 1-й и 2-й половины беременности, угрозапреждевременныхродов,ОРИвовремябеременности,обострениехронических заболеваний, анемии у матери и др.) (р<0,05).
Патологическоетечение родов (роды путем кесарева сечения, обвитие пуповиной в родах,стремительные роды, вакуум экстракция и т.д. чаще встречалось у матерейдетей 1 группы, чем во 2 группе (р<0,05).По данным литературы, эти негативные факторы предрасполагают кразвитию хронической гипоксии плода, а, следовательно, могут приводить кнарушению формирования и дифференцировки органов и систем, в томчисле, органов дыхания, иммунной системы, а также ЦНС, нарушениерегулирующей деятельности которой является важным патогенетическимзвеном в развитии БА [94, 127].
Кроме того, известно, что сам факт112патологического течения беременности, особенно при развитии гестозов,повышает риск внутриутробной сенсибилизации плода [11, 243].Почти каждый четвертый ребенок, перенесший ООБ, проживал внеблагополучных жилищно-бытовых условиях. В большинстве семейвыявлена высокая «антигенная нагруженность» места проживания. Родители35% детей 1 группы и 12% детей 2 группы указывали на наличиепрофессиональной вредности (работа на заводе (1 и 2 сетка вредности),работа с токсическими веществами, вибрация). В обеих группах пациентов сООБ отмечена высокая частота встречаемости пассивного курения, особеннов 1 группе (р<0,05). Негативная роль табачного дыма в формированиигиперреактивности бронхиального дерева была неоднократно подтвержденав ходе экспериментальных и клинических исследований [212, 235].Повторные острые обструктивные бронхиты наиболее часто развивались упациентов 1 группы по сравнению со 2 группой (р<0,05).Известно, что триггером развития ООБ, а впоследствии и БА, являетсяреспираторная инфекция, особенно в первые годы жизни ребенка [65, 115,116, 149].
Важные сведения были получены при анализе показателей остройзаболеваемости, характеризующих уровень резистентности детей группынаблюдения. Отмечено, что большинство детей 1 и 2 групп, перенесшихООБ, начали болеть ОРИ уже на первом году жизни (р>0,05). Первый эпизодООБ у большинства детей группы развился на первом году жизни (р>0,05).Более частая заболеваемость ОРИ наблюдалась у детей 1 группы (р<0,05).Отмечено, что почти у половины детей 1 группы ООБ сопровождалсядыхательной недостаточностью 1-2 степени (р<0,05).В результате обследования отмечено, что в 1 группе детей чащевстречались в анамнезе последствия перинатального поражения ЦНС(ППЦНС) гипоксического генеза 1 степени (р<0,05). При этом выявлено, чтоу детей, перенесших ППЦНС отмечалось более длительное купирование БОС(р<0,05).
ООБ при наличии ППЦНС более часто сопровождался дыхательнойнедостаточностью 1-2 степени (р<0,05). Повторные острые обструктивные113бронхиты чаще отмечались у детей, перенесших ППЦНС (р<0,05). Такимобразом, на основании выявленных особенностей клинической картиныотмечено, что у детей с отягощенным аллергоанамнезом, особенноперенесших ППЦНС, отмечается более тяжелое течение и длительноекупирование БОС.Верификация БА, первыми проявлениями которой у детей раннеговозрастамогутбытьповторныеООБ,требовалавключениявдиагностический алгоритм объективных методов оценки функции внешнегодыхания (ФВД), одним из которых является метод компьютернойбронхофонографии (КБФГ) [35, 36, 61, 89, 115, 136 155]. Выбор методаоценки функции внешнего дыхания определялся необходимостью полученияобъективных и воспроизводимых результатов у детей раннего возраста пациентов с ограниченными способностями к корректному выполнениюреспираторных манёвров, у которых классические методы диагностики (впервую очередь, спирометрия) неосуществимы [89, 101, 121, 127].
Следуетотметить безопасность КБФГ, связанную с её неинвазивным характером, атакже относительную простоту выполнения и доступность метода [35, 36, 39,62, 101, 102, 136].Для определения нормативных показателей КБФГ исследование былопроведеноупрактическиздоровыхдетей(контрольнаягруппа).Бронхофонограммы в данной группе характеризовались максимальнымиволновыми колебаниями и максимальными значениями акустическогокомпонента работы дыхания в диапазоне 0,2-1,2 кГц, что соответствуетпараметрам физиологического дыхания и согласуется с результатами другихавторов [35, 36, 39, 61, 89].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
