Диссертация (1140178), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Эти изменения были более95выражены у детей с БА, что можно использовать для дифференциальнойдиагностики и оценки прогноза.Помимоэтого,удетей,перенесшихППЦНС,особеннососформировавшейся БА, отмечался повышенный уровень IL-17А, что можетвыступать предиктором БА и использоваться в качестве дополнительногокритерия риска формирования этого заболевания.Полученныерезультатыкатамнестическогонаблюдениясвидетельствуют об информативности выявления у детей, перенесших ООБ,функциональных отклонений дыхательной и вегетативной нервной системыдляоценкипрогноза,своевременнойдиагностикиБА,проведенияцеленаправленных профилактических мероприятий.5.2. ROC-анализ клинико-функциональных показателей дыхательной ивегетативной нервной системы у детейНаоснованиидыхательнойиоценкивегетативнойклинико-функциональныхпоказателейнервнойопределениясистемыдлядополнительных, наиболее информативных функциональных параметровпрогноза формирования БА у детей раннего возраста, перенесших ООБ, былпроведен двухэтапный ROC-анализ (описан в гл.2) с определениемдоверительных интервалов (ДИ).На 1 этапе данный анализ осуществлен в группе из 74 детей, у 20 изкоторых в катамнезе была диагностирована БА.
В результате были выявленыследующиепрогностическиАКРДобщ;φ3,SDNN,значимыеRMSSD,функциональныеLF/HF.Длянихпараметры:определенысоответствующие ДИ: для АКРДобщ – [2,10-13,91 мкДж]; φ3 – [0,01-0,05];SDNN – [42,2-72,6 мс]; RMSSD – [37,1-65,3 мс]; LF/HF – [0,7-1,6].Нахождение в ДИ 2-х показателей КБФГ в сочетании с 2-мя и болеепараметрами ВСР указывало на формирование БА. Эффективность данныхкритериев и ДИ была подтверждена при катамнестическом наблюдении96другой, независимой группы детей (n=20), не включенных в этот анализ.
У85±5,9%пациентовэтойгруппывсеустановленныепоказателифункционального состояния органов дыхания и ВНС попали в пределыДИ±99%.Совпадение полученных данных позволило нам на следующем этапедля увеличения статистической мощности и уменьшения ошибки повторнопровести ROC-анализ и определение ДИ в объединенной группе пациентов(n=40). Итоговая чувствительность метода составила 97,37% с ДИ 86,2-99,9.Специфичность метода составила 86,96% с ДИ 66,4-97,2. В результате намибыли сформулированы уточненные дополнительные критерии прогнозаформирования БА у детей раннего возраста, перенесших ООБ, а именно:нахождение значений параметров в соответствующих диапазонах ДИ:АКРДобщ – [3,98-13,20 мкДж]; φ3 – [0,01-0,05]; SDNN – [43,7-63,2 мс];RMSSD – [39,4-58,2 мс]; LF/HF – [0,7-2,2].
Нахождение в пределах ДИ 2-хпоказателей КБФГ в сочетании с 2-мя и более параметрами ВСРсвидетельствовало о формировании у ребенка БА.У большинства (63±5,6%) детей, у которых сформировалась БА, всеустановленные при помощи анализа показатели функционального состоянияорганов дыхания и ВНС не выходили за пределы ДИ±99% (табл.21).97Таблица 21Количество детей с бронхиальной астмой, не имеющих отклонений отдоверительного интервала функциональных показателей респираторнойи вегетативной нервной системыДети с БАКоличество детей с БА,(исходныене имеющих отклоненийПоказателиДИ±99%данные)от ДИ, (%)(n=40)АКРДобщ, мкДж8,59±1,63,98-13,2076%φ30,03±0,0060,01-0,0572%SDNN, мс53,4±3,543,7-63,245%RMSSD, мс48,8±3,339,4-58,256%LF/HF1,5±0,20,7-2,266%5.3. Алгоритм прогноза формирования бронхиальной астмы у детейраннего возрастаПод маской ООБ могут скрываться многие заболевания, такие как БА,пороки развития бронхолегочной системы, инородные тела трахеи и бронхов;заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы идр.
На сегодняшний день, каких-либо абсолютных критериев позволяющихдифференцировать БА в раннем возрасте выявить не удаётся. Тем не менее, впрогнозеформированияБАможетоказатьсяэффективныманализсовокупности клинико-функциональных параметров и преморбидного фонаребенка.Наоснованиивыявленныхклиническихифункциональныхособенностей у детей, перенесших ООБ, был разработан и научно обоснованалгоритм прогноза формирования бронхиальной астмы у детей раннеговозраста (рис.29).98Ребенок раннего возраста, перенесший ООБОтягощенный аллергоанамнезНет отягощенного аллергоанамнезаНаличие в анамнезе ППЦНСОтсутствие в анамнезе ППЦНСКБФГ с бронхолитическим тестомИзменениепараметров КБФГ*и ВСР#Изменение толькопараметровКБФГ*Неинфекционные,неаллергическиепричины обструкции(гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь,инородное тело,врожденные порокиразвития, др.)Оценка ВСРИзменение толькопараметров ВСР#Высокий риск формирования БА**.
Верификация диагноза БА. Принеобходимости: проведение аллергообследования, консультации врачейспециалистов (аллерголога-иммунолога, пульмонолога).ПараметрыКБФГ и ВСР внормеНаправление ребенкав специализированноеотделение илидиагностическийцентрНизкий риск формирования БА***. Длительное наблюдениеребенка (в течение 12 мес и более). При наличии повторныхООБ показано проведение КБФГ и оценка ВСР.Нарастание риска* параметры КБФГ - АКРДобщ в ДИ 3,98-13,20 мкДж; φ3 в ДИ 0,01-0,05, бронхолитический тест «+»# параметры ВСР - SDNN в ДИ 43,7-63,2 мс; RMSSD в ДИ 39,4-58,2 мс; LF/HF в ДИ 0,7-2,2.** при наличии отягощенности аллергологического и/или перинатального анамнеза*** при отсутствии отягощенности аллергологического и/или перинатального анамнезаРис.29.
Алгоритм прогноза формирования бронхиальной астмы у детей раннего возраста, перенесших ООБ.99При реализации данного алгоритма в первую очередь осуществляетсяанализ клинико-анамнестических данных для оценки факторов риска всоциальном, генеалогическом и биологическом анамнезе, которые моглистать причиной, предрасполагающими или провоцирующими факторамиразвития повторных эпизодов ООБ, формированияБА. Проводитсяуточняющее анкетирование родителей. В качестве примера может бытьпредложенвариантанкеты,разработанныйнамивходеданногоисследования и содержащий более детальные вопросы об особенностяхразвития ребёнка, условиях жизни семьи, наследственности (Приложение 1).Пациентам,перенесшималлергологическогоанамнезаООБи/илинафонеимевшимвотягощенногоанамнезеППЦНСгипоксического генеза 1 степени тяжести, рекомендуется проведениефункционального исследования дыхательной и вегетативной нервнойсистемы(ВНС)соответственноприпомощикомпьютернойбронхофонографии и анализа ВСР.При развитии 1 и более эпизодов ООБ на фоне ППЦНС гипоксическогогенеза в виде церебральной ишемии 1 степени тяжести, вне зависимости отналичия отягощенности аллергологического анамнеза, при сочетанииизменений функциональных показателей дыхательной (АКРДобщ в ДИ 3,9813,20 мкДж; φ3 в ДИ 0,01-0,05; положительный тест с бронхолитиком) иВНС (SDNN в ДИ 43,7-63,2 мс; RMSSD в ДИ 39,4-58,2 мс; LF/HF в ДИ 0,72,2), прогнозируется наиболее высокий риск формирования БА.При развитии повторного эпизода ООБ, внезависимости ототягощенности аллергологического и перинатального анамнеза, наличиеизменений функциональных показателей дыхательной системы (АКРДобщ вДИ 3,98-13,20 мкДж; φ3 в ДИ 0,01-0,05; положительный тест сбронхолитиком) и дисбаланса ВНС (SDNN в ДИ 43,7-63,2 мс; RMSSD в ДИ39,4-58,2 мс; LF/HF в ДИ 0,7-2,2) свидетельствует о высоком рискеформирования БА.100При развитии 1 или 2 эпизодов ООБ на фоне отсутствия отягощенногоаллергологического и перинатального анамнеза, выявление изолированногоизменения параметров КБФГ (в т.ч.
отрицательный бронхолитический тест)и/или показателей ВСР, свидетельствует о низком риске формирования БА.У детей, перенесших однократный эпизод нетяжелого ООБ в раннемвозрасте, без отягощенного аллергологического анамнеза и без ППЦНС, приотсутствии изменений показателей КБФГ и ВСР прогнозируется низкий рискформирования БА.Пациентам с низким риском развития БА показано длительноенаблюдение (в течение 12 и более мес.) в условиях поликлиники пообщепринятым установкам диспансерного наблюдения.При подозрении на неинфекционные и неаллергические причиныострой бронхообструкции (врожденные пороки развития и наследственныезаболевания органов дыхания, инородное тело в бронхе, гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, врожденные пороки развития сердечно-сосудистойсистемы и др.) пациент направляется на соответствующее обследование илечение в специализированное отделение или диагностический центр.В случае диагностических затруднений показаны консультации врачейспециалистов (пульмонолога, аллерголога-иммунолога, оториноларинголога,гастроэнтеролога, невролога, кардиолога и др.).Итогом данного этапа диагностики следует считать верификациюклинического диагноза, в том числе БА, назначение необходимой базиснойтерапии.Совокупность перечисленных факторов у детей, перенесших ООБ, какбыло установлено в ходе настоящего исследования, с определённой долейвероятности позволяет отнести этих пациентов к группе высокого илинизкого риска формирования БА, а предложенный алгоритм обследованиябудетспособствоватьсоответственнораннейдиагностикесвоевременномупрофилактических мероприятий.началуданногозаболеванияадекватныхилечебно-101Приводим клинические примеры примененного способа прогнозаформирования БА с помощью определения функциональных параметровдыхательной и вегетативной нервной системы у детей, перенесших ООБ ввозрасте до 3 лет.Клинический пример №1Мальчик Т.А., 2 г.
6мес. Под наблюдением с возраста 6 месяцев.Поступил в стационар на 2-е сутки от начала заболевания, в возрасте 6месяцев с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр,насморк, малопродуктивный кашель, одышку.Анамнез: ребенок от 1-ой беременности, протекавшей на фоне токсикоза1 половины беременности, ОРИ в 8-9 нед., угрозы прерывания 8-9 нед.
Роды1, в 38 недель, стремительные. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннийнеонатальный период протекал с явлениями токсической эритемы. Былодиагностировано ППЦНС гипоксического генеза, церебральная ишемия 1степени, синдром возбуждения ЦНС. Наблюдался неврологом, в возрасте 1годаотмечаласьполнаякомпенсацияневрологическихотклонений.Аллергологический анамнез отягощен: у отца - бронхиальная астма; уребенка отмечается мелкопапуллезная сыпь на цитрусовые, сладости.Социальный анамнез: 3 человека проживают в однокомнатной квартире напоследнем этаже панельного дома, квартира сырая. Отец мальчика курит.Впервые эпизод острого обструктивного бронхита развился в возрасте 3месяцев на фоне ОРИ, за первые 6 мес.
ребенок 2 раза перенес острыйобструктивный бронхит.Таким образом, у данного пациента в генеалогическом и социальноманамнезе прослеживались факторы риска по развитию аллергическихзаболеваний.При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести,самочувствие нарушено. Кожные покровы бледные, чистые. Задняя стенкаглотки и миндалины гиперемированы, налетов нет. Дыхание через нос102затруднено, отделяемоеслизистое.Одышкав покоесмешанная,спреобладанием экспираторного компонента, ЧД=40-42 в минуту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
