Диссертация (1140170), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Статистическая обработка результатов исследованияСобранныематериалыподвергалисьанализудлявыявлениязакономерностей влияния принимаемых ЛС / комбинаций ЛС на интервал QT.Для подсчета статистических критериев использовалась компьютерная программаPrimer of Biostatistics, версия 4.03.56ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Анализ лекарственной терапии у пациентов с удлиненныминтервалом QT3.1.1. Количество одновременного назначения лекарственных средствбольным ИБС в расчете на пациентаДля установления количества одновременно назначенных ЛС в условияхгородской поликлиники в расчете на одного пациента нами проанализировано 935амбулаторных медицинских карт больных ИБС, в том числе больных судлиненным интервалом QT.
Полученные результаты приведены в таблице 11.Таблица 11.Количество назначений единиц ЛС по данным анализа записей вамбулаторных медицинских картах больных ИБС (в расчете на одногобольного)Количество одновременно назначаемых ЛСПоказателименее 556789101112Пациенты с удлиненным интервалом QT (n=86)n421681042202%148,818,59,311,64,62,32,302,3%24,51,70,81,070,40,20,200,2Все пациенты (n=935)n347235159913418211515%237,125,1179,73,61,92,241,61,6Примечание: n – количество пациентов; %1 от количества пациентов с удлиненным интерваломQT; %2 от общего количества пациентов.57Установлено, что 347 (37,1%) больных ИБС одновременно принималименее 5 ЛС, тогда как 588 (62,9%) больным одновременно назначали 5 и более ЛС(до 12).
При этом 235 больных (25,1%) принимали 5 ЛС; 159 (17%) – 6 ЛС; 91(9,7%) – 7 ЛС; 34 (3,6%) – 8 ЛС; 18 (1,9%) – 9 ЛС; 21 (2,24%) – 10 ЛС и 15 (1,6%)– 11 ЛС и 12 ЛС соответственно (рис. 1).Рисунок. 3. Число одновременно назначенных ЛС больным ИБС (n=935) в расчетена одного больного.Таким образом, результаты анализа лекарственной терапии по данныманализа записей в амбулаторных медицинских картах показал, что 63% больныхИБС принимали более 5 ЛС одновременно, что свидетельствует о лекарственнойполипрагмазии (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерацииот2 ноября 2012 г.
№575н "Об утверждении Порядка оказания медицинскойпомощи по профилю «клиническая фармакология»).В группе пациентов с удлиненным интервалом QT (n=86) менее 5 ЛСпринимали 42 пациента (48,8%). От 5 до 12 ЛС - 44 пациента (51,2%): 16 (18,5%)больных принимали 5 ЛС одновременно; 8 (9,3%) больных - 6 ЛС; 10 (11,6%)58больных - 7 ЛС; 4 (4,6%) пациента - 8 ЛС; по 2 (2,3%) пациента принимали 9, 10 и12 ЛС одновременно (Рис. 4).Таким образом, у пациентов с удлиненным интервалом QT полипрагмазиябыла выявлена у каждого второго пациента (около 51% случаев). Ни один изпациентов, принимавших 5 и более препаратов, не был проконсультированврачом – клиническим фармакологом.5%2%2%0%2%Прием Менее 5 ЛСПрием 5 ЛС12%Прием 6 ЛС49%Прием 7 ЛСПрием 8 ЛСПрием 9 ЛС9%Прием 10 ЛСПрием 11 ЛСПрием 12 ЛС19%Рисунок 4.
Число одновременно назначенных ЛС больным ИБС, имеющихудлиненный интервал QT (n=86), в расчете на одного больного.Сопоставление распространенности полипрагмазии в выборках пациентовбез удлиненного интервала QT и с удлиненным вариантом QT при помощикритерия χ2 не выявило каких-либо достоверных различий (р>0,05) междуданными группами (Рис. 5). Частота полипрагмазии и характер распределенияколичества одновременно назначаемых ЛС не влияли на встречаемостьудлиненного интервала QT, и напротив, удлиненный вариант QT не меняет числоприменяемых ЛС для лечения таких пациентов.Можно предположить, что визуально отмечаемая на рисунке 6 тенденцияувеличения доли пациентов с удлиненным интервалом QT, принимающих менее 5ЛС, за счет уменьшения доли пациентов, принимающих 5–6 ЛС, носит случайный59характер, связанный во многом с неравномерным размером сопоставляемыхвыборок.Рисунок 5.
Сопоставление числа одновременно назначенных ЛС больным ИБС вгруп пе больных с нормальным интервалом QT (n=849) и в группе больных с удлиненным интервалом QT (n=86) в расчете на одного больного.Рисунок 6. Сопоставление числа одновременно назначенных ЛС больным ИБС вгруп пе больным с нормальным интервалом QT (n=849) и в группе больных с удлиненным интервалом QT (n=86) в расчете на одного больного.Среднее количество единиц назначений ЛС во всей группе пациентовсоставило 5,2±2,4 ЛС, а среди пациентов с полипрагмазией – 6,4±2,4 ЛС.
Среднееколичество единиц назначений ЛС в группе пациентов с удлиненным интерваломQT составило 5,1±2,2 ЛС, среди пациентов с полипрагмазией – 6,6±2,8 ЛС.60Таким образом, количество пациентов с полипрагмазией в группе больных судлиненныминтерваломQTнепревышаетколичествопациентовсполипрагмазией во всей группе обследованных пациентов (51,2% против 62,9%).Среднее количество единиц лекарственных назначений в группе пациентов судлиненным интервалом QT с полипрагмазией значимо не превышает количествоединиц лекарственных назначений во всей группе среди пациентов сполипрагмазией (6,6 ЛС против 6,4 ЛС).Ни в одной из групп пациенты с полипрагмазией не проконсультированыврачом – клиническим фармакологом (Приказ Министерства здравоохранения исоциального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от22 ноября 2010 г.
N 1022н г. Москва "Об утверждении Порядка оказаниямедицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология»").3.1.2. Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, и ихкомбинации, наиболее часто назначаемые больным ишемической болезньюсердца в амбулаторно-поликлинической практикеПроведенный анализ 935 амбулаторных медицинских карт показал, что у 86больных ИБС (9,20%) имеет место удлиненный интервал QT, выявляемый припроведении ЭКГ, при этом 34 больным ИБС (3,64%) были назначены ЛС,удлиняющиеинтервалQT,согласноданныминтернетресурсаhttps://crediblemeds.org/ (рис. 3).Более детальный анализ лекарственной терапии амбулаторных больныхстабильной ИБС позволил выявить 188 лекарственных комбинаций, в которыхиспользовались ЛС, удлиняющие интервалы QT. Среди ЛС, входящих в составкомбинированнойфармакотерапиииоказывающихвлияниенапродолжительность интервала QT, использовались 38 ЛС из различныхфармакологических групп:61•антиаритмические ЛС III класса – 43 комбинации (22,8%)•β- и α-адреноблокаторы – 35 комбинаций (18,6%);•сердечные гликозиды – 4 комбинации (2,1%);•диуретические лекарственные средства – 154 комбинации (81,9%);•ингибиторы АПФ – 24 комбинации (12,7%);•антагонисты рецепторов ангиотензина II – 10 комбинаций (5,3%);•блокаторы кальциевых каналов - 8 комбинаций (4,2%);•антиангинальные лекарственные средства – 12 комбинаций (6,3%);•статины – 15 комбинаций (7,9%);•антикоагулянты – 8 комбинаций (4,2%);•антиагреганты – 24 комбинации (12,7%);•нитраты и нитратоподобные средства – 6 комбинаций (3,2%);•гипогликемические лекарственные средства – 12 комбинаций (6,3%);•ингибиторы протонной помпы – 6 комбинаций (3,2%);•ферменты и антиферменты – 4 комбинации (2,1%);•макро- и микроэлементы в комбинациях – 2 комбинации (1,06);•антигипоксанты и антиоксиданты – 7 комбинаций (3,7%).Среди пациентов с ИБС доля пациентов, имеющих удлиненный интервалQT, составляла 9%, из которых около 40% (34 пациента) принимали ЛС и ихкомбинации, способные удлинять интервал QT (рис.
7).ЛС, используемые в амбулаторно-поликлинической практике, которыеудлиняютинтервалQT,согласноАризонcкомуЦентруисследования терапевтических средств (https://crediblemeds.org/):1)амиодарон2)соталол3)ивабрадин4)торасемид5)фуросемид62образованияи6)гидрохлоротиазид7)индапамид34; 4%52; 5%Количество пациентов с неизмененнымСУИQT849; 91%Количество пациентов, имеющихудлиненный СУИQT и принимающих ЛC,удлиняющие QT(лекарственноиндуцированный)Количество пациентов, имеющихудлиненный СУИQT, не принимающих ЛС,удлиняющие QTРисунок 7.
Доля пациентов с удлиненным интервалом QT, в зависимости от приемаЛС, способствующих его удлинению.Среди больных ИБС с доказанным риском развития пируэтной тахикардиинаиболее часто применялись комбинации ЛС - амиодарон + торасемид и соталол+ гидрохлоротиазид. Показанием к назначению диутерических ЛС являлась ХСН.Амиодарон наиболее часто использовался в комбинации с торасемидом – 7назначений (3,7%), бисопрололом – 4 назначения (2,1%), метопрололом – 3назначения (1,6%), и по 2 назначения (1,06%) с варфарином, аторвастатином,розувастатином,периндоприлом,эналаприлом,амлодипином,аспирином,метформином.Соталол наиболее часто использовался в комбинации с гидрохлоротиазидом– 5 назначений (2,6%), и по 2 назначения (1,06%) с аспирином, омепразолом,эналаприлом, мексикором.Назначения ЛС, относящихся к категории препаратов с вероятным рискомразвитияпируэтнойтахикардии,узафиксированы не были.63обследованныхнамипациентовЛС, применение которых связано с условным риском развития пируэтнойтахикардии, были назначены 34 пациентам.
Частота их применения быласледующая:•торасемид – 9 назначений (26,4%);•гидрохлоротиазид – 12 назначений (35,2%);•индапамид – 9 назначений (26,4%);•ивабрадин – 2 назначения (5,8%);•фуросемид – 2 назначения (5,8%).Торасемид наиболее часто использовался в следующих комбинациях:•торасемид + амиодарон – 7 назначений (3,7%);•торасемид + аспирин и торасемид+бисопролол – по 6 назначений;•торасемид+клопидогрел,торасемид+эналаприл,торасемид+аторвастатин – по 4 назначения (2,1%);•торасемид + омепразол, торасемид + фозиноприл, торасемид +карведилол, торасемид +периндоприл, торасемид + метопролол, торасемид +метформин, торасемид + триметазидин, торасемид + спиронолактон, торасемид +ривароксабан, торасемид + дабигатран этексилат, торасемид + ивабрадин,торасемид + амлодипин, торасемид + розувастатин – по 2 назначения (по 1,06%соответственно).Гидрохлоротиазиднаиболеечастоиспользовалсявследующихкомбинациях:•гидрохлоротиазид + соталол – 5 назначений (2,6%);•гидрохлоротиазид + эналаприл, гидрохлоротиазид +метопролол,гидрохлоротиазид +изосорбида динитрат – по 4 назначения (2,1%);•гидрохлоротиазид + омепразол, гидрохлоротиазид + бисопролол,гидрохлоротиазид+метформин,гидрохлоротиазид+фозиноприл,гидрохлоротиазид + инсулин, гидрохлоротиазид + дигоксин, гидрохлоротиазид +аспирин,гидрохлоротиазид+мексикор,64гидрохлоротиазид+лозартан,гидрохлоротиазид+панкреатин,гидрохлоротиазид+симвастатин,гидрохлоротиазид + лерканидипин, гидрохлоротиазид + валсартан – по 2назначения (по 1,06% соответственно).•гидрохлоротиазид + индапамид – 1 назначение (0,5%);•гидрохлоротиазид + триметазидин – 1 назначение (0,5%).Индапамид наиболее часто использовался в следующих комбинациях:•индапамид + метопролол – 6 назначений (3,2%);•индапамид + бисопролол, индапамид +метформин, индапамид+аспирин, индапамид +лозартан – по 4 назначения (2,1%);•индапамид + эналаприл, индапамид + каптоприл, индапамид+периндоприл, индапамид +аторвастатин, индапамид + панкреатин, индапамид+нифедипин, индапамид +изосорбида динитрат – по 2 назначения (по 1,06%соответственно);•индапамид + пентоксифилин – 1 назначение (0,5%);•индапамид +гидрохлоротиазид – 1 назначение (0,5%).Ивабрадин наиболее часто использовался в следующих комбинациях:•ивабрадин + бисопролол, ивабрадин +лозартан, ивабрадин +аспирин,ивабрадин +спиронолактон и ивабрадин +торасемид – по 2 назначения(приблизительно по 1%);•ивабрадин + клопидогрел, аторвастатин – по 1 назначению (по 0,5%соответственно).Фуросемид наиболее часто использовался в следующих комбинациях:•фуросемид + дигоксин – 2 назначения (1,06%);•фуросемид + спиронолактон – 2 назначения (1,06%);•фуросемид + калия аспаргинат – 1 назначение (0,5%);•фуросемид + магния аспаргинат – 1 назначение (0,5%).Среди комбинаций ЛС с условным риском развития пируэтной тахикардиибыли выявлены комбинации с другими ЛС, удлиняющими интервал QT:65торасемид + амиодарон (7 назначений) (3,7%), торасемид + ивабрадин (2назначения) (1,06%), гидрохлоротиазид + соталол (5 назначений) (2,6%),гидрохлоротиазид +индапамид (1 назначение) (1,06%).Препараты, относящиеся к категории ЛС, которых следует избегать приврожденном удлиненном интервале QT, пациентам назначены не были.Таким образом, анализ фармакотерапии больных ИБС показал, чтонаиболее часто в амбулаторной практике из ЛС, удлиняющих интервал QT,использовались гидрохлоротиазид (12 случаев) (35,3%), индапамид и торасемид(по 9 случаев соответственно) (по 26,4%), амиодарон (7 случаев) (20,6%) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
