Диссертация (1140170), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Результаты ХМ ЭКГ.9. Биохимические показатели крови (уровень креатинина, мочевины,мочевой кислоты, активность АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, КФК, уровень билирубина);10. Показатели электролитного обмена.11. Показатели уровня глюкозы крови и гормонов щитовидной железы(ТТГ, Т3, T4).47Таблица 8.Характеристика лекарственной терапии больных ИБС, включенных висследование (по данным анализа амбулаторных медицинских карт)ПоказателиКоличество больных,абс (%)(n=86)Среднее кол-во ЛС в расчете на 1 больного5,2 ±2,4 ЛСменее 5 наименований ЛС42 (48,8%)5 наименований ЛС16 (18,5%)6 наименований ЛС8 (9,3%)7 наименований ЛС10 (11,6%)8 наименований ЛС4 (4,6%)9 наименований ЛС2 (2,3%)10 наименований ЛС2 (2,3%)11 наименований ЛС–12 наименований ЛС2 (2,3%)Кол-во ЛС, удлиняющих интервал QT7 наименований: торасемид,гидрохлоротиазид, индапамид,ивабрадин, фуросемид,амиодарон, соталолКол-во пациентов, у которых присутствует в терапии34 пациентаЛС, удлиняющее интервал QTторасемид9 (26,4%)гидрохлоротиазид12 (35,3%)индапамид9 (26,4%)ивабрадин2 (5,9%)фуросемид2 (5,9%)амиодарон7 (20,6%)соталол5 (14,7%)Общее кол-во комбинаций ЛС188 комбинацийКол-во назначений комбинаций нескольких ЛС,15 (~8%)оказывающих влияние на интервал QT48Вгидрохлоротиазид + соталол5 (2,6%)торасемид + ивабрадин2 (1,06%)торасемид + амиодарон7 (3,7%)индапамид + гидрохлоротиазид1 (0,5%)таблице8представленаинформация,полученнаяприанализефармакотерапии, применяющейся у пациентов с удлиненным интервалом QT,вошедших в рабочую выборку.
В ходе исследования были выявлены 15 случаевназначения комбинаций нескольких ЛС, способных увеличивать интервал QT,среди которых наиболее распространенными оказались комбинации торасемида самиодароном – 7 (3,7%) и гидрохлоротиазида с соталолом – 5 (2,6%) больных.Среди наиболее часто применяющихся ЛС, удлиняющих интервал QT,стоит отметить гидрохлоротиазид – 12 (35,3%) больных; торасемид и индапамид –по 9 (26,4%) больных соответственно. У 7 (20,6%) больных ИБС удлинениеинтервала отмечалось на фоне приема амиодарона, у 5 больных (14,7%) –соталола; у 2 больных (5,9%) – фуросемида и у 2 больных (5,9%) – ивабрадина.Анализ количества одновременно принимаемых ЛС у больных ИБС вамбулаторно-поликлинической практике показал, что 51% больных принимают5 и более наименований ЛС (до 12): 5 ЛС – 16 (8,5%) больных, 6 ЛС – 8 (9,3%); 7ЛС – 10 (11,6%); 8 ЛС – 4 (4,6%); 9 ЛС – 2 (2,3%); 10 ЛС – 2 (2,3%); 12 ЛС - 2(2,3%) больных.492.3.
Характеристика методов исследования2.3.1. Анализ путей метаболизма с участием изоферментов цитохромаР450 ЛС, оказывающих влияние на продолжительность интервала QTНами были проанализированы пути метаболизма ЛС,с участиемизоферментов цитохрома Р450, оказывающих влияние на продолжительностьинтервала QT, применяемых для лечения больных ИБС и сопутствующейпатологии в условиях городской поликлиники (таблица 9).Таблица 9.Пути метаболизма ЛС, оказывающих влияние на продолжительностьинтервала QT, применяемых для лечения больных ИБС в условияхгородской поликлиникиГруппа ЛСАнтиаритмическиЛСАмиодаронМетаболизирующиИнгибируемыИндуцируемый изоферментй изоферментй изоферментцитохрома Р450цитохромацитохромаР450Р450CYP2C9;нетCYP 3A4; CYP 2C8е ЛСCYP2C19;CYP2D6;CYP3A;CYP2A6;CYP2B6;CYP2C8;СоталолДиуретикиТорасемидИные пути метаболизмаCYP 2C8; CYP 2C9;ГидрохлоротиазинетнетИные пути метаболизмадИндапамидCYP 3A4;50нетнетФуросемидАнтиангинальныеИные пути метаболизмаИвабрадинСYP 3A4;нетнетЛССогласно приведенной в таблице информации, метаболические пути рядаЛС, относящихся к различным группам ЛС, могут пересекаться на уровнецитохромов,преждевсегонауровнемикросомальногоокисления,осуществляемого изоформами 3А4, 2С9 и 2С8 цитохрома Р450.Эффективность и безопасность применения ЛС может определятьсяполиморфизмом генов CYP2D6, CYP2C19, а также, возможно, и CYP2C9,посколькусрединаселениядостаточновысокадолялиц,являющихся«медленными метаболизаторами» по изоформам цитохрома Р450 2D6, 2С19, 2С9,а также «сверхбыстрыми метаболизаторами» по цитохрому Р450 2D6.
Важноотметить отсутствие индуцируемого изофермента цитохрома Р450 у ЛС,удлиняющих интервал QT.2.3.2. Клинико-фармакологический анамнезАнализировали и оценивали динамику АД, частоты сердечных сокращений,наличиетахикардии/брадикардии,головокружение,слабость,нарушениясердечного ритма, потерю сознания и другие субъективные и объективныежалобы больных. Проводился тщательный анализ всех ЛС, назначемых пациентуна этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.512.3.3. Оценка биоэлектрической активности сердцаОценка биоэлектрической активности сердца проводилась на основаниипредставленных в амбулаторных медицинских картах электрокардиограмм.Оценивали продолжительность интервалов РQ, QRS, QT, динамику конечнойчасти желудочкового комплекса – сегмента ST.
Особое внимание уделялосьоценке длительности интервала QT. Анализ показателей ЭКГ проводился доназначения лекарственной терапии, которая может оказать влияние надлительность интервала QT, и через 3 месяца терапии.2.3.4. Методика определения интервлала QTИнтервал QT начинается с комплекса QRS и заканчивается в конце волны Тиотражаетвремя,необходимоедлядеполяризациииреполяризациижелудочкового миокарда (рис.
2). Поскольку интервал QT зависит от ЧСС, егонеобходимо корректировать. QTc определяет интервал QT при частоте сердечныхсокращений 60 в минуту, что позволяет сопоставлять значения интервала QT заопределенный промежуток времени при различной ЧСС (таблица 10).Таблица 10Нормальные показатели корригированного интервала QTcQTc (мсек)Взрослые мужчиныВзрослые женщиныНорма<430<450Погранично430-450450-470Удлинен>450>47052Рисунок 2. Интервалы электрокардиограммы и их продолжительностьИнтервал QT и его дисперсию возможно определять при анализе:•8–12 отведений поверхностной ЭКГ;•ортогональных отведений X, Y, Z по Франку ЭКГ высокогоразрешения;•данных суточного ХМ ЭКГ.При этом, чтобы уверенно диагностировать любые формы синдромаудлиненного интервала QT, необходимо корректно измерять и точно оцениватьпродолжительность интервала QT.
Основные трудности обычно возникают приопределении начала зубца Q и конца зубца Т, а также при необходимостидифференциации зубцов T и U, в случае наличия последнего.Современныеприборыпроводятавтоматическоеизмерениеэтогопоказателя и обсчет параметров интервала QT.Из-заограниченногочислаотведений,постуральныхизменений,дислокации электродов, артефактов и малоизученного влияния суточныхколебаний вегетативной регуляции ритма сердца на динамику интервала QT, егооценка при холтеровском мониторировании более сложна, чем на ЭКГ покоя.
Темне менее, многими авторами показано преимущество этого метода, связанное с53возможностью автоматического анализа около 100 тыс. интервалов RR и QT(QTmax, QTmin, QTc), измеренных в основном в отведении СМ5 (V5).В современных автоматических аппаратах для проведения ХМ ЭКГ используетсяизмерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo, илиQTe – интервал между началом зубца Q и окончание зубца Т, интервала QTр(peak) или аналогичный параметр QTа (QT apex) – интервал от начала зубца Q довершины волны T, QTc – корригированный интервал QT, который можетвычисляться с использованием различных формул.В нашем финальном протоколе результаты анализа интервала QT поданным ХМ ЭКГ отражали наиболее информативные параметры QT:•значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный вручную;•максимальный интервал QT измеренный автоматически;•среднесуточный корригированный интервал QT (QTс);•уровень адаптации QT к ЧСС (среднесуточный коэффициентлинейной регрессии QT/RR.Всепараметрыавтоматическогоанализаоценивалитолькопослеэкспертного просмотра опытным врачом результатов измерений и принеобходимости, и коррекции меток, определяющих начало и окончание интервалаQT.НачинализаписьЭКГ.ЗаписьЭКГпроводиласьспомощьюмногоканального электрокардиографа с автоматическим режимом переноснойЭК12ТМ «Альтон-106».
После выполнение процедуры, анализ полученной записиосуществлялся экспертным врачом.542.3.5. Холтеровское монитрорирование (ХМ) ЭКГХМ ЭКГ проводилось с помощью регистратора комплекса суточного мониторирования ЭКГ компютеризированного «МИОКАРД-ХОЛТЕР» в течение 24часов, который пациент носит с собой. Запись велась по нескольким (до 12)каналам.Кожу на груди предварительно протирали спиртом, просушивали инакладывали одноразовые электроды. Для записи 12 отведений устанавливали 10электродов: 6 на груди (отведения V1–V6) и 4 для конечностей (их в данномварианте ЭКГ устанавливают также на туловище: электроды с рук переносятсяпод ключицы, с левой ноги – на гребень подвздошной кости слева, с правойноги – в пятое межреберье справа, что необходимо для съема пневмограммы).Во время исследования просили пациента вести свой обычный образжизни, отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновениянеприятных симптомов со стороны сердца, прием ЛС и свою физическуюактивность.
Анализ полученной записи осуществлялся на компьютере.2.4. Анализ клинической значимости взаимодействий ЛСАнализ клинической значимости взаимодействий ЛС проводился сиспользованием следующих сайтов:- drugs.comНа этом сайте оценивали взаимодействие лекарств между собой на уровнеих метаболизма, а также о возможных побочных действиях при одновременномприеме.- crediblemeds.org55В этом интернет- ресурсе анализировали данные о ЛС, которые удлиняютинтервал QT.2.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
